BÀI 9: BỆNH BẠCH HẦU
1. Căn nguyên
Trực khuẩn C. diphteriae hình que, kích thước 0,8 x 9 micromet, gram (+), không vỏ. Điều kiện thiếu ánh sáng, vi khuẩn tồn tại tới 6 tháng và tồn tại lâu trên đồ chơi của trẻ bị bạch hầu, áo choàng nhân viên y tế... Dễ bị diệt ở nhiệt độ 58°C trong 10 phút, ánh sáng mặt trời trong vài giờ.
2. Đặc điểm dịch tễ
Nguồn bệnh: người là ổ bệnh duy nhất, gồm người bệnh, vừa khỏi bệnh và người lành mang vi khuẩn. Những người này có thể mang vi khuẩn trong mũi, họng 3-4 tuần, thậm chí 16 tháng.
Phân bố dịch tễ: ở Việt Nam, tỷ lệ mắc bệnh bạch hầu đã giảm rõ rệt nhờ chương trình tiêm chủng mở rộng cho trẻ em dưới 5 tuổi.
3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm
Tại vị trí xâm nhập, vi khuẩn phát triển, gây viêm nhưng không vào dòng máu và sản xuất ngoại độc tố, tạo giả mạc. Ngoại độc tố xâm nhập vào dòng máu và gây nhiễm độc các cơ quan. Giả mạc chứa vi khuẩn, bạch cầu đa nhân, chất tơ huyết.
3.1. Lâm sàng bệnh bạch hầu họng (chiếm 70% các trường hợp)
Thời kỳ ủ bệnh: từ 2 đến 5 ngày, không có triệu chứng.
Thời kỳ khởi phát: có sốt nhẹ 37,5-38°C, khó chịu, mệt mỏi, ăn kém, da hơi xanh, sổ mũi. Trẻ em thường quấy khóc.
Khám họng: hơi đỏ, amidan sưng có điểm trắng mờ ở một bên. Giả mạc dễ bong, nhưng mọc lại ngay sau khi bóc tách. Cổ có hạch nhỏ, di động, không đau.
Cần lấy dịch họng cấy tìm vi khuẩn. Nếu sau vài giờ giả mạc lan rộng phải điều trị ngay, không chờ kết quả xét nghiệm, nếu đang có dịch bạch hầu.
Thời kỳ toàn phát: vào ngày thứ 2-3 của bệnh.
Toàn thân: sốt 38-38,5°C, da xanh, mệt, mạch nhanh, huyết áp hơi hạ.
Tại chỗ: trẻ không chịu ăn, nuốt đau, chảy nước mũi trắng hoặc lẫn mủ. Góc hàm có hạch nhỏ, chắc, di dộng, sờ không đau.
Họng có giả mạc ở một hoặc hai bên amidan; trường hợp nặng giả mạc lan trùm lưỡi gà và màn hầu. Giả mạc lúc đầu trắng ngà, sau ngả màu vàng nhạt, dính vào niêm mạc, dai, bóc tách gây chảy máu, không tan trong nước, niêm mạc quanh giả mạc bình thường. Nếu bóc tách sau vài giờ giả mạc mọc lại rất nhanh.
Nếu điều trị muộn, giả mạc có thể lan xuống thanh quản gây bạch hầu thanh quản, hoặc độc tố gây các biến chứng như biến chứng tim mạch, liệt...
Thời kỳ lui bệnh: nếu điều trị sớm, đúng phương pháp, giả mạc hết trong 24-72 giờ. Bệnh hồi phục sau 2-3 tuần. Nhưng cần lưu ý biến chứng muộn.
3.2. Các thể lâm sàng khác
a) Bạch hầu thanh quản: chiếm 20-30% số trường hợp. Hay gặp ở trẻ 2-5 tuổi.
Biểu hiện như bạch hầu họng, nhưng ở giai đoạn toàn phát có thêm triệu chứng khó thở thanh quản, gồm 3 giai đoạn:
Giai đoạn khàn tiếng: khởi đầu người bệnh ho tiếng ông ổng. Sau đó giọng khàn hơn, rồi nói không ra tiếng. Nếu không điều trị sau một vài giờ đến 2 ngày chuyển sang giai đoạn khó thở.
Giai đoạn khó thở:
Lúc đầu xuất hiện khó thở khi gắng sức: khó thở cấp I.
Sau đó xuất hiện khó thở liên tục: khó thở chậm, thì thở vào, thở có tiếng rít, co kéo hõm xương ức, xương đòn và khoang liên sườn (khó thở thanh quản cấp II).
Nếu không mở khí quản sẽ có biểu hiện ngạt: thở nhanh nông, vật vã, giãy giụa (khó thở thanh quản cấp III). Giai đoạn này mở khí quản ít hiệu quả.
Giai đoạn ngạt thở: người bệnh nằm yên, thở nông, tím tái, mạch nhanh và tử vong do ngạt thở.
b) Bạch hầu mũi: chiếm 4%, hay gặp ở trẻ sơ sinh. Trẻ sốt nhẹ hoặc không, da xanh, sút cân, quấy khóc, nôn, tiêu chảy, kèm theo có viêm phổi and ied mem is perja suy kiệt và tử vong.
Tại chỗ: sổ mũi trong một bên, loét lỗ mũi, đôi khi có nước máu, giả mạc.
c) Bạch hầu mắt: chiếm 3-8%. Thường xuất hiện sau bạch hầu họng, hoặc bạch hầu mũi Khám có viêm màng tiếp hợp, phù mi trên. Lật mi mắt thấy giả mạc.
d) Ngoài ra, còn gặp bạch hầu da với giả mạc có ở vùng da tổn thương từ trước. Bạch hầu rốn gặp ở trẻ sơ sinh. Bạch hầu âm đạo, ở môi lớn viêm loét và có giả mạc. Các giả mạc này bóc tách gây chảy máu.
3.3. Xét nghiệm
- Xét nghiệm đặc hiệu: soi có vi khuẩn gram (+), hình chùy, xếp hình hàng rào. Cấy có vi khuẩn mọc. Bệnh phẩm là dịch tiết, giả mạc tại vị trí có tổn thương.
- Các xét nghiệm hỗ trợ:
+ Công thức máu: bạch cầu tăng cao, chủ yếu bạch cầu đa nhân.
+ Các xét nghiệm khác: tùy theo biến chứng, như điện tim, chức năng gan, thận.
4. Biến chứng và tiên lượng
Biến chứng hay bạch hầu ác tính, do nhiễm độc ngoại độc tố bạch hầu. Biến chứng hay gặp là tim mạch, thần kinh và thận.
Thời kỳ khởi phát xảy ra đột ngột, biểu hiện nhiễm trùng nhiễm độc nặng, như sốt cao, da xanh tái. Thời kỳ toàn phát ngắn trong vài giờ, sốt cao 39-40°C, da xanh tái, mệt lả, tím môi. Chảy nước mũi có lẫn máu, hơi thở hôi. Cổ banh do hạch cổ sưng to thành khối, không di động. Họng có gia mạc dày, xám đen. Niêm mạc xung quanh phù, xuất huyết.
4.1. Các biến chứng tim mạch
Tiếng tim mờ, nhịp nhanh, rối loạn nhịp, nhịp ngựa phi, huyết áp hạ, nước tiểu giảm, gan to. Có thể xuất huyết ngoài da, bầm tím nơi tiêm.
Điện tâm đồ: hay gặp sóng T dẹt, âm tính, ST chênh xuống, QT kéo dài, ngoại tâm thu nhĩ, thất; bloc nhĩ, thất.
- Thể tối cấp: tử vong sau 24-36 giờ, trong tình trạng khó thở, trụy mạch.
- Thể tiến triển nhanh: tử vong sau 5-6 ngày do rối loạn tim mạch.
- Biến chứng muộn: Giả mạc mất chậm vào ngày 6-7 của bệnh, người bệnh hết sốt, hạch cổ nhỏ lại, nhưng còn mệt nhiều, da còn tái. Đến ngày 10-15, thậm chí ngày thứ 35-50, xuất hiện biến chứng.
4.2. Biến chứng thần kinh
Liệt màn hầu: gây rối loạn nuốt và nói, màn hầu thõng, lưỡi gà lệch sang bên.
Liệt mắt: xuất hiện sau tuần thứ ba. Có thể liệt dây III, VI, liệt điều tiết gây viễn thị.ouln
Liệt chi: xuất hiện sau liệt màn hầu. Ban đầu có rối loạn cảm giác nông và sâu, trương lực cơ, phản xạ gân xương giảm và mất, phản xạ da bình thường.
Liệt các cơ quan khác: như liệt thực quản, có biểu hiện khó nuốt. Liệt thanh quản với biểu hiên khản giọng, ho khi nuốt. Liệt cơ gáy đầu ngật ngưỡng. Liệt cơ hoành, cơ liên sườn gây khó thở, tử vong do suy hô hấp. Liệt dây X, liệt hành tủy, gây rối loạn hô hấp, tim mạch.
4.3. Biến chứng thận
Do tổn thương cầu thận hoặc ống thận với biểu hiện thiểu niệu, nước tiểu có albumin, bạch cầu và tế bào thận. Thể ác tính có thiểu niệu xuất hiện sớm, kéo dài, urê máu cao, nước tiểu có albumin, bạch cầu, trụ hạt.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán lâm sàng
Cần dựa vào:
- Dịch tễ: tại nơi sinh sống đang có dịch bạch hầu, hoặc đi vào vùng có dịch.
- Lâm sàng: có giả mạc như đã mô tả ở phần lâm sàng.
5.2. Chẩn đoán xác định
Kết quả soi hoặc cấy giả mạc xác định được vi khuẩn.
5.3. Chẩn đoán phân biệt
5.3.1. Phân biệt bạch hầu họng với các viêm họng khác có giả mạc
a) Viêm họng mủ: do phế cầu, liên cầu... người bệnh có sốt, nuốt đau. Hai bên amidan sưng, hốc tuyến có giả mạc trắng, mủn, dễ bóc, không dính vào niêm mạc. Hạch góc hàm sưng vừa, bạch cầu đa nhân tăng cao.
b) Viêm họng Vincent: do xoắn khuẩn Vincent, gặp ở trẻ vệ sinh răng miệng kém, thể trạng gầy yếu. Trẻ sốt nhẹ hoặc không sốt, nuốt đau. Loét một bên amidan, trên phủ chất trắng xám, hạch góc hàm tương ứng sưng.d
c) Tưa: do nấm Candida albican, gặp ở trẻ còn bú, trẻ không sốt, tưa bóc dễ, không chảy máu.
d) Viêm họng do một số nguyên nhân khác:
- Viêm họng do Herpes: thường có nốt Herpes ngoài da.
- Viêm họng do thủy đậu: có nốt thủy đậu ngoài da.
5.3.2. Phân biệt bạch hầu thanh quản với các bệnh khó thở thanh quản khác
- Viêm thanh quản do sởi: xuất hiện ở giai đoạn viêm long, cơn ngắn, thường vào ban đêm.
- Dị vật thanh quản: không sốt, khó thở thanh quản đột ngột. Cần hỏi kỹ tiền sử.
- Nhọt thành sau họng: sốt cao, khó thở, khám có nhọt thành sau họng.
6. Điều trị
6.1. Nguyên tắc điều trị
- Cần chẩn đoán, điều trị kịp thời để hạn chế các biến chứng.
- Phát hiện, điều trị kịp thời các biến chứng.
- Chú ý chế độ dinh dưỡng, nghỉ tại giường. .
6.2. Điều trị cụ thể
6.2.1. Huyết thanh kháng độc tố bạch hầu ( SAD)
Tác dụng trung hòa độc tố còn lưu hành trong máu, vì vậy điều trị càng sớm càng tốt.
Liều dùng: 10.000-20.000 đơn vị, tùy theo mức độ nặng nhẹ; tiêm bắp, thử test trước khi tiêm. Nếu test (+) phải tiêm giải mẫn cảm: tiêm SAD nhiều lần, ban đầu pha loãng, sau tăng dần đậm độ, khoảng cách các mũi tiêm là 20 phút.
6.2.2. Kháng sinh
- Penicillin G: 50.000-100.000 đơn vị/kg/ngày chia 2 lần.
- Hoặc Erythromycin: trẻ em 30-50 mg/kg/ngày; người lớn 1,5g/ngày;
Dùng trong 7-10 ngày, hoặc cho đến khi hết giả mạc.
6.2.3. Các điều trị khác
- Chỉ định Prednisolon 1 mg/kg/ngày trong 7-10 ngày tùy theo mức độ nhiễm độc và giả mạc.
- Bạch hầu thanh quản: chỉ định mở khí quản khi khó thở thanh quản cấp 2.
- Viêm cơ tim: hôi chẩn chuyên khoa tim mạch. Nếu loạn nhịp, dùng Digitalin; nếu nhịp nhanh trên thất dùng Lidocain. Nếu rối loạn dẫn truyền nhĩ thất cần đặt máy tạo nhịp.
- Điều trị liệt trong bạch hầu:
+ Liệt hô hấp, màn hầu: cho ăn qua sonde da dày, nếu suy hô hấp thở máy hỗ trợ.
+ Kết hợp vitamin nhóm B, strychnin 0,5 mg/ kg/ngày, ủ ấm, xoa bóp tránh teo cơ. Hết giai đoạn lây, điều trị phục hồi chức năng.
- Chế độ ăn mềm, lỏng, dễ tiêu, cung cấp nước đầy đủ.
Cần có kế hoạch theo dõi để phát hiện, điều trị kịp thời các biến chứng.
7. Phòng bệnh
7.1. Phòng bệnh không đặc hiệu
- Cách ly người bệnh ít nhất 2 tuần. Tẩy uế, sát khuẩn nhà ở, đồ dùng, quần áo của người bệnh.
- Người mang vi khuẩn cần điều trị kháng sinh để hạn chế bệnh lây lan.
7.2. Phòng bệnh đặc hiệu
Tiêm vắcxin theo chương trình tiêm chủng mở rộng khi trẻ được 3, 4, 5 tháng tuổi.