BÀI 11: BỆNH DỊCH HẠCH

1. Căn nguyên

Là cầu trực trùng Yersinia pestis, gram (-), họ Enterobacteriaceae, bắt màu nhuộm giemsa, đậm hai đầu, giữa nhạt. Soi kính hiển vi có thể thấy vi khuẩn trong bạch cầu đa nhân. Vi khuẩn phát triển ở 16-29°C, trong đất ẩm 3 tháng, tồn tại lâu trong điều kiện lạnh, bị diệt sau vài phút với cloramin 3%, acid phenic 1%, HCl 1%, hoặc ánh nắng mặt trời, 15 phút ở 55°C; 1 phút ở 100°C.

Y. Pestis chỉ có 1 týp và có các độc tố F1, VW chống bạch cầu đa nhân thực bào, thích nghi ký sinh, sống nôi bào. F1 có khả năng kích hoạt hê bổ thể. Ngoài ra, còn có độc tố LPS giống độc tố vi khuẩn gram âm và tiết ra men gây rối loan đông máu.

2. Đặc điểm dịch tễ

Nguồn bệnh: là loài gặm nhấm với trên 200 loài như sóc, cầy, cáo... Đặc biệt là chuột, như chuột cống, chuột đồng, chuột rừng, chuột nhắt....

Phân bố dịch tễ: Y. Pestis gây ra ít nhất 3 đại dịch toàn cầu, tỷ lệ tử vong cao. Đại dịch lần thứ nhất: thế kỷ VI (527-565), nặng nhất ở châu Á, châu Âu và Địa Trung Hải. Riêng đế quốc La Mã mất nửa dân số. Đại dịch lần thứ hai: kéo dài 3 thế kỷ (XIV-XVII), nặng nhất ở châu Á và 1/4 dân số châu Âu (25 triệu người) mắc bệnh. Đại dịch lần thứ ba: từ năm 1894 đến thế kỷ XX.

Dịch ở người liên quan với hai yếu tố: mức độ dịch của động vật và sự tiếp cận với động vật bệnh, bọ chét. Khi dịch xảy ra gây chuột tử vong hàng loạt và lan sang người sau 7-18 ngày.

3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm

3.1. Lâm sàng thể hạch (hay gặp nhất)

Thời kỳ ủ bệnh: từ 1 đến 15 ngày, trung bình 2-5 ngày. Không có triệu chứng.

Thời kỳ khởi phát: từ vài giờ đến 2 ngày. Có một số triệu chứng như mệt mỏi, đau mình mẩy, đau xương sống, nhức đầu, đau bụng, chóng mặt, nôn, mệt lả, mê sảng. Thường sốt 39-40°C và đau ở vùng sắp nổi hạch.

Thời kỳ toàn phát: 3 biểu hiện chính:

a) Biểu hiện nhiễm khuẩn:

- Sốt 39-40°C, liên tục hoặc từng cơn, đôi khi rét run, trẻ em có thể co giật.

- Mặt đỏ, da sung huyết, mạch nhanh.

- Tiêu hóa: lưỡi khô trắng ở giữa, môi khô, có tiêu chảy hoặc táo bón, đôi khi có nôn. Gan, lách có thể hơi to và đau.

- Tiểu ít, sẫm màu, nước tiểu có albumin.

b) Biểu hiện nhiễm độc:

- Mức độ nhẹ: biểu hiện nhức đầu, mệt, thậm chí mệt lả.

Mức độ trung bình: mất ngủ, nói rời rạc, ngơ ngác.

- Mức độ nặng: có rối loạn hành vi, mê sảng, la hét, giãy giụa.

c) Sưng hạch:

Là biểu hiện chính, xuất hiện vào ngày có sốt, một số trường hợp xuất hiện sau 1-2 ngày.

- Vị trí: liên quan với vị trí nhiễm khuẩn đầu tiên, thường ở một bên, hiếm khi đối xứng hai bên hoặc nhiều nơi.

- Tính chất: đau là đặc điểm quan trọng, đau trước khi hạch sưng, người bệnh phải tạo tư thế để hạn chế đau. Hạch rắn, tròn, di động, to bằng đầu ngón tay cái hoặc quả trứng gà. Có viêm, phù quanh hạch tạo thành một khối. Hay gặp ở vùng bẹn hơn vùng nách, cổ, dưới hàm. Màu sắc da 1-2 ngày đầu chưa thay đổi, sau đó màu đỏ, rồi đỏ tía.

Tiến triển: nếu không điều trị, hạch tự vỡ chảy nước hung đỏ lờ lờ có mủ, chất hoại tử và vi khuẩn, khi khỏi để lại sẹo to, xấu. Viêm hạch nặng có thể tiến triển thành nhiễm khuẩn huyết, viêm phổi hoặc viêm màng não, sau 2-5 ngày.

Nếu điều trị sớm: hạch đỡ sưng, đau, hết sốt sau 4-6 ngày. Sau đó, hạch nhỏ và tiêu đi. Nếu điều trị muộn hoặc bệnh nặng, hạch đã hóa mủ, cần chủ động chích tháo mủ, bệnh sẽ thuyên giảm.

3.2. Các thể lâm sàng khác

3.2.1. Dịch hạch thể phổi

Ủ bệnh: 2-4 ngày, đôi khi vài giờ.

Khởi phát: sốt đột ngột 40-41°C, đôi khi rét run. Kèm theo có nhức đầu, đau mình mấy, buồn nôn, mệt lả. Triệu chứng hô hấp không rõ.

Toàn phát: từ ngày thứ hai người bệnh mệt lả, mạch nhanh. Triệu chứng hô hấp rõ như đau ngực, ho khan. Ho có nhiều dãi, bọt tăng dần, màu hung đỏ chứa vi khuẩn. Thở nhanh, nông, người bệnh tím tái.

Khám phổi: dấu hiệu nghèo nàn chỉ có ít ran nổ, ngược với tình trạng toàn thân nặng. X-quang phổi có hình ảnh viêm phổi, viêm phế quản phổi.

Tiến triển: nếu không điều trị, người bệnh tử vong trong 2-4 ngày do phù phổi cấp, suy tim.

3.2.2. Thể nhiễm khuẩn huyết

Thường thứ phát sau thể hạch.

Biểu hiện hay gặp là tình trạng nhiễm khuẩn - nhiễm độc nặng, sốt 39-40°C, kèm theo nhức đầu, mệt lả, nôn. Người bệnh vật vã, mê sảng, thậm chí hôn mê.

 Khám có triệu chứng nhiễm độc rõ như lưỡi khô, trắng, bẩn, bụng trướng, gan - lách to. Mạch nhanh, huyết áp hạ, thở nhanh, nông. Có thể xuất huyết dưới da, niêm mạc, làm người bệnh tím đen, hoặc xuất huyết nội tạng. Nếu không điều trị sẽ tử vong sau 2-3 ngày.

3.2.3. Thể màng não

Thường thứ phát sau thể hạch, vào ngày 10-15 của bệnh. Hội chứng màng não rõ, dịch não tủy có màu đục, cấy có vi khuẩn dịch hạch.

3.2.4. Các thể lâm sàng ít gặp hơn

Thể viêm họng: amidan sưng đỏ, có giả mạc trắng đục, mủn. Hạch cổ sưng một bên.

- Thể xuất huyết: từ ngày thứ 2-6 của bệnh có xuất huyết da, hoặc niêm mạc (chảy máu cam, chân răng), tiêu hóa (nôn máu, đi ngoài ra máu)... Xét nghiệm có rối loạn đông máu.

- Thể dạ dày - ruột: sưng hạch mạc treo, nôn ra nước hoặc máu, bụng trướng, ấn đau.

- Thể lưu động: có mụn phỏng và viêm hạch nơi bọ chét đốt.

- Thể kín đáo: sưng hạch nhẹ, không đau, sau 2-3 tuần hạch hết sưng.

3.3. Xét nghiệm

- Các xét nghiệm đặc hiệu:

+ Soi tiêu bản máu: tìm vi khuẩn trong thể nhiễm khuẩn huyết nặng.

+ Cấy máu: thể nhiễm khuẩn huyết (+) 80% và thể hạch (+) 20%.

+ Chọc dò hạch: nhuộm hoặc nuôi cấy tìm vi khuẩn.

+ Xét nghiệm dịch màng phối: soi, cấy tìm vi khuẩn.

+ Huyết thanh chẩn đoán.

+ Xét nghiệm ELISA.

+ Hoặc tìm động lực kháng thể: làm hai lần, cách 10-14 ngày. Kết quả dương tính nếu lần hai tăng gấp 4 lần.

- Các xét nghiệm hỗ trợ:

+ Công thức máu: bạch cầu tăng cao, tương ứng với độ nặng. Thể trung bình từ 10.000 đến 30.000/mm³, thể nặng ≥ 30.000/mm³, chủ yếu đa nhân trung tính. Nhân bạch cầu phân thành nhiều thùy, thoái biến không bào. Trong thể nặng tiểu cầu giảm.

+ Dịch não tủy (thể viêm màng não): màu đục, bạch cầu và protein tăng, đường giảm, soi cấy có vi khuẩn.

+ Chụp phổi: hình ảnh đông đặc phổi, tràn dịch hoặc phù phổi đối với thể phổi.

+ Xét nghiệm khác: men ATL và bilirubin tăng, thể nặng có rối loạn chức năng đông máu.

4. Chẩn đoán

4.1. Chẩn đoán lâm sàng

- Dịch tễ: tại địa phương đang có dịch ở động vật (chuột chết hàng loạt), hoặc tiếp cận với động vật bệnh, người bị bệnh dịch hạch, hoặc đi vào vùng dịch, ông hênh k

- Lâm sàng: cần lưu ý.

- Thời kỳ khởi phát: có biểu hiện nhiễm khuẩn, nhiễm độc và đau vùng sắp nổi hạch.

Thời kỳ toàn phát: 3 biểu hiện: nhiễm khuẩn nhiễm độc - sưng hạch.

4.2. Chẩn đoán xác định

- Xác định được vi khuẩn, hoặc huyết thanh chẩn đoán (+).

4.3. Chẩn đoán phân biệt

Thể hạch: cần phân biệt với:

- Viêm hạch do tạp khuẩn, như tụ cầu.

- Lao, giang mai, khối u: triệu chứng không cấp tính, hạch không đau.

- Bệnh Sodoku: nhiễm xoắn khuẩn do chuột cắn. Người bệnh có sốt, đau xương khớp, nhức đầu, mệt, sưng hạch, phát ban. Điều trị khỏi bằng Penicillin G

Thể nhiễm khuẩn huyết: cần phân biệt với sốt rét ác tính, thương hàn, Rickettsia... Cần chú ý yếu tố dịch tễ và cấy máu có hệ thống.

Thể phổi: phân biệt với viêm phổi không điển hình các biểu hiện thô sơ, ít đau ngực. Chú ý dấu hiệu khạc ra bọt màu hung đỏ có máu.

5. Điều trị

5.1. Điều trị đặc hiệu

Chọn một trong các kháng sinh sau:

Streptomycin: trẻ em 30 mg/kg/ngày (người lớn 1-2g) điều trị đến hết sốt kéo dài thêm 3-5 ngày. Chú ý tác dụng phụ của Streptomycin.

- Cloramphenicol: 50 mg/kg/ngày x 7-10 ngày.

Tetracyclin: 30-50 mg/kg/ngày x 7-10 ngày.

- Cotrimoxazol viên 480mg: 50 mg/kg/ngày x 7- 10 ngày.

- Doxycyclin: 4 mg/kg/ngày (người lớn 200 mg/ngày).

- Thể nhẹ, thể hạch dùng 1 kháng sinh. Thể nặng, có tổn thương tạng, nhiễm khuẩn huyết phối hợp 2 kháng sinh (nên có Streptomycin).

5.2. Điều trị triệu chứng

Paracetamol: 60 mg/kg/ngày điều trị sốt, sưng, đau hạch. Có thể dùng thêm thuốc an thần, chích hạch.

- Truyền dịch điều chỉnh nước, điện giải, nhiễm toan theo kết quả điện giải đồ và khí máu.

- Chống suy tuần hoàn khi có trụy mạch.

- Nếu có suy hô hấp: áp dụng các biện pháp hỗ trợ hô hấp như thở oxy, thở máy hỗ trợ khi có chỉ định.

6. Phòng bệnh

6.1. Phòng bệnh không đặc hiệu

a) Đối với nguồn bệnh: quản lý các ổ dịch trong tự nhiên, theo dõi tình hình chuột chết, mật độ bọ chét. Nếu có dịch cần tổ chức diệt bọ chét, diệt chuột.

b) Đối với cộng đồng:

Áp dụng các biện pháp vệ sinh phòng bệnh:

- Thực hiện các quy định trong công tác quản lý phòng, chống bệnh truyền nhiễm và nhiệt đới.

- Người bệnh cần phải được phát hiện, khai báo khẩn cấp và điều trị cách ly, xử lý quần áo, đồ dùng theo nguyên tắc phòng chống nhiễm khuẩn trong bệnh viện.

c) Đối với nhân viên y tế và người chăm sóc trực tiếp:

Cần áp dụng triệt để các nguyên tắc phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện.

Uống dự phòng một trong các kháng sinh sau và theo dõi sau tiếp xúc 7 ngày:

- Doxycyclin: người lớn 200 mg/ngày, trẻ em 2-4 mg/kg/ngày.

- Ciprofloxacin: 1 g/ngày.

- Tetracyclin: 30-50 mg/kg/ngày.

- Cotrimoxazol: 50 mg/kg/ngày.

6.2. Phòng bệnh đặc hiệu

- Vắcxin chết: tiêm hai lần cách 1-3 tháng, nhắc lại 6 tháng/lần.

- Vắcxin sống giảm độc lực: liều 0,1ml trong da. Tiêm nhắc lại hằng năm.

Chỉ định cho người đi vào vùng có dịch, nhân viên chăm sóc động vật.

6.3. Khi có dịch

Áp dụng các biện pháp phòng bệnh nhóm A.