BÀI 13: BỆNH TẢ

1. Căn nguyên

Nguồn bệnh: phẩy khuẩn tả V. cholerae thuộc họ Vibrionaceae, bắt màu gram (-). Ở môi trường thích hợp như nước, động vật biển (cá, cua, sò biển...), phẩy khuẩn tồn tại 2-3 tuần. V. cholerae bị diệt bởi nhiệt độ (80°C trong 5 phút), hóa chất thông thường và môi trường acid.

V. cholerae có hai kháng nguyên H và O. Phân týp dựa vào kháng nguyên O. Hiện nay, phân loại Vibrio vẫn còn thay đổi, có một số cách phân loại sau:

- V. cholerae được chia thành nhóm V. cholerae-01 và V. choleraenon-01 gồm 140 phân týp. Dựa theo kiểu hình, V. cholerae - 01 được phân tiếp thành hai týp: V. cholerae Classica (týp cổ điển) và V. cholerae Eltor. Phân týp 0139 thuộc nhóm V. choleraenon-01 là thủ phạm gây dịch tả ở một số nước châu Á.

- Dựa vào quyết định kháng nguyên A, B, C trên kháng nguyên O, V. cholerae gây dịch tả ở người có ba týp huyết thanh:

+ Týp Ogawa (có quyết định kháng nguyên A, B).

+ Týp Inaba (có quyết định kháng nguyên A, C).

+ Týp Hikojima (có cả ba quyết định kháng nguyên A, B, C). B

Tại các vùng dịch lưu hành, có sự chuyển đổi vai trò giữa týp Ogawa và Inaba.

V. cholerae sản xuất độc tố ruột dễ hủy bởi nhiệt, gồm hai thành phần:

- Thành phần A có trọng lượng phân tử 28.000 là thành phần gây độc.

- Thành phần B có trọng lượng phân tử 58.000 có tác dụng gắn với thụ thể trên màng tế bào ruột.

2. Đặc điểm dịch tễ

Bệnh tả gặp trên toàn cầu, tính từ năm 1817 đến nay đã có 7 đại dịch tả với tỷ lệ tử vong cao, đặc biệt ở các nước châu Á, châu Phi, châu Âu, Bắc Mỹ và đang tiếp tục ảnh hưởng đến 3-5 triệu người trên toàn thế giới. Hiện nay, nhờ hệ thống y tế toàn cầu phát triển, bệnh đã được khống chế. Tuy nhiên, dịch tả vẫn xảy ra ở các nước châu Phi và một số nước châu Á.

Tại Việt Nam, bệnh tả vẫn xảy ra tản phát, thường vào mùa hè, ở các tỉnh ven biển.

3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm

3.1. Lâm sàng

Thời kỳ ủ bệnh: từ vài giờ đến 5 ngày. Không có biểu hiện lâm sàng.

Thời kỳ khởi phát: ngắn, không quá 24 giờ. Biểu hiện sôi bụng, đầy bụng, tiêu chảy vài lần như một tiêu chảy thường.

Thời kỳ toàn phát: 3 dấu hiệu chính là tiêu chảy, nôn và rối loạn nước, điện giải.

Tiêu chảy: người bệnh tiêu chảy liên tục, dữ dội, phân toàn nước. Số lần đi từ 20 đến 50 lần/24 giờ, hoặc không đếm được. Không mót rặn, không đau bụng.

Đặc điểm phân tả: toàn nước, có thể trắng như nước vo gạo, hoặc nước trong có các hạt màu trắng lợn cợn chứa phẩy khuẩn tả và tế bào thượng bì. Mùi tanh, không thối. Không có máu mũi.

Nôn: người bệnh nôn liên tục, không kiềm chế được.

Mất nước và điện giải: do nôn, tiêu chảy dữ dội dẫn đến kiệt nước và điện giải. Người bệnh sụt cân nhanh, có thể mất 10-15% trọng lượng cơ thể. Mặt hốc hác, da nhăn, mắt lõm sâu, lòng đen khô. đầu chi lanh và tím. Cơ bắp co cứng cục bộ, liên tục gây đau đớn (chuột rút, vọp bẻ). Đầu tiên ở bắp chân rồi đến đùi, bụng, ngực, các ngọn chi, liên quan với rối loạn điện giải. Thân nhiệt hạ, có thể dưới 35°C.

Kiệt nước dẫn đến sốc giảm khối lượng tuần hoàn: mạch nhanh, nhỏ hoặc không bắt được, huyết áp tụt hoặc mất. Thiểu niệu hoặc vô niệu. Người bệnh có thể vẫn tỉnh, nói thều thào.

Thời kỳ lui bệnh: bệnh diễn biến từ 1 đến 3 ngày rồi chuyển sang giai đoạn hồi phục, nếu được điều trị kịp thời.

3.2. Các thể lâm sàng đặc biệt

Thể tối cấp: khởi phát rất ngắn, tiêu chảy và trụy mạch xảy ra sớm, tử vong trong vòng 1-3 giờ nếu không được điều trị kịp thời.

Thể tả khô: người bệnh tử vong trước khi có tiêu chảy. Do liệt ruột sớm nên dù mất nước vào lòng ruột nhưng không có nhu động ruột.

Thể xuất huyết: có biểu hiện của bệnh tả, kèm theo xuất huyết dưới da, niêm mạc và phân có máu.

Thể nhẹ: giống tiêu chảy thường, không có dấu hiệu mất nước, trụy mạch.

Thể không triệu chứng:

Tả ở trẻ em: có tiêu chảy nhưng không trầm trọng như ở người lớn, có thể có sốt nhẹ. Đôi khi kèm theo co giật do hạ đường huyết.

Tả ở phụ nữ có thai: rất dễ gây sảy thai.

3.3. Xét nghiệm

- Các xét nghiệm đặc hiệu:

+ Soi trực tiếp dưới kính hiển vi nền đen: phẩy khuẩn tả di động. Có kết quả nhanh sau vài phút.

+ Cấy phân trên môi trường Pepton vi khuẩn mọc sau 24 giờ.

- Các xét nghiệm hỗ trợ:

+ Cô đặc máu: hematocrit tăng cao (bình thường 36-40%), số lượng hồng cầu tăng. Tỷ trọng huyết tương tăng (bình thường d = 1,025).

+ Điện giải đồ: nồng độ ion K+ giảm liên tục, trầm trọng.

+ Tình trạng toan máu: độ pH máu giảm.

+ Urê máu tăng cao.

+ Đường máu: giảm, hay gặp ở trẻ em.

4.1. Chẩn đoán xác định

Cần dựa vào:

a) Yếu tố dịch tễ: có một trong các nguy cơ sau:

- Cư trú tại vùng dịch tễ lưu hành, hoặc đang có dịch tả.

- Tiếp xúc với người bị tả hoặc tiêu chảy chưa xác định được nguyên nhân.

- Ăn uống thực phẩm chưa nấu chín bị ô nhiễm như hải sản sống...

b) Bệnh cảnh lâm sàng:

- Đi ngoài dữ dội với tính chất đặc biệt của phân.

- Nôn liên tục, có biểu hiện mất nước và điện giải nhanh.

- Không đau quặn, không mót rặn, không sốt.

c) Xét nghiệm: có phẩy khuẩn tả.

4.2. Chẩn đoán phân biệt

Nhiễm trùng, nhiễm độc thức ăn do Salmonella: sau ăn thức ăn 12-14 giờ có sốt cao, đau bụng, tiêu chảy và nôn. Có thể có mất nước, phân có máu.

Lỵ trực khuẩn: sốt, đau quặn bụng, mót rặn và phân có máu mũi.

Escherichia coli: các chủng 0124, 0136, 0144 gây tiêu chảy và nôn do độc tố ruột.

Do độc tố tụ cầu: ủ bệnh ngắn vài giờ sau khi ăn. Bệnh cấp tính như đau bụng dữ dội, nôn, tiêu chảy, không sốt.

Ăn phải nấm độc: không sốt, đau bụng nhiều, nôn và tiêu chảy sau khi ăn. Trường hợp nặng có nôn, đi ngoài ra máu, vàng da và mê sảng.

Ngộ độc hóa chất: do thức ăn nhiễm hóa chất như chất bảo vệ thực vật...

5. Điều trị

5.1. Nguyên tắc điều trị

- Cách ly đặc biệt.

- Bù nước, điện giải và điều chỉnh toan kiềm kịp thời.

- Dùng kháng sinh để diệt vi khuẩn nhằm hạn chế bệnh lây lan.

5.2. Điều trị cụ thể

Khi dịch tả xảy ra, cần phân loại bệnh nhân để xử trí phù hợp. Nếu có suy tuần hoàn, mạch huyết áp không đo được thì phải hồi sức, bù dịch tại chỗ.

a) Bồi phụ nước và điện giải:

- Bù nước đường uống: khi mất nước nhẹ, bằng dung dịch Oresol (ORS), hoặc nước cháo muối (50g gạo và 3,5g muối), hoặc dùng nước dừa non có pha một nhúm muối. Khuyến khích người bệnh uống theo nhu cầu. Nếu nôn nhiều nên uống từng ngụm nhỏ.

- Bù nước điện giải bằng đường truyền tĩnh mạch: trong trường hợp mất nước nặng, hoặc người bệnh không uống được, nôn nhiều.

+ Nên dùng dung dịch Ringer lactat và lưu ý Natri bicarbonat 1,4%, Kali clorid.

+ Truyền nhanh, bằng nhiều đường nhằm bảo đảm khối lượng tuần hoàn.

+ Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn, hematocrit và CVP (nếu có điều kiện) để điều chỉnh tốc độ truyền dịch thích hợp.

Điều chỉnh rối loạn toan kiềm, điện giải theo điện giải đồ và xét nghiệm khí máu.

+ Khi hết nôn và uống được thì dùng dung dịch uống.

b) Điều trị kháng sinh: chọn một trong các thuốc sau:

- Fluoroquinolon (Ciprofloxacin 1 g/ngày, Norfloxacin 800 mg/ngày, Ofloxacin 400 mg/ngày) uống, chia 2 lần/ngày, trong 3 ngày, không dùng cho trẻ dưới 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú.

- Azithromycin 10 mg/kg/ngày uống trong 3 ngày, chỉ định ưu tiên trẻ em < 12 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú.

- Doxycyclin 300mg uống 1 liều, nếu vi khuẩn còn nhạy cảm.

c) Dinh dưỡng: cho ăn sớm, thức ăn lỏng, dễ tiêu. Trẻ nhỏ tiếp tục bú mẹ.

d) Không dùng thuốc giảm nhu động ruột: Loperamid, Opizoic, Atropin...

Tiêu chuẩn ra viện:

- Hết tiêu chảy.

- Tình trạng lâm sàng ổn định.

Kết quả xét nghiệm cấy phân âm tính 3 lần liên tiếp. Nếu không có điều kiện cấy phân, cho bênh nhân ra viện khi lâm sàng ổn định 1 tuần.

6. Phòng bệnh

6.1. Phòng bệnh không đặc hiệu

Áp dụng các biện pháp phòng bệnh tại cộng đồng:

- Vệ sinh cá nhân, vệ sinh an toàn thực phẩm, vệ sinh môi trường, nguồn nước.

- Tuyên truyền, giáo dục về bệnh tả.

- Khi xác định có dịch tả tại địa phương cần áp dụng:

+ Các biện pháp phòng dịch nhóm A.

+ Áp dụng các biện pháp vệ sinh trong toàn cộng đồng.

+ Tại bệnh viện, ngoài các biện pháp phòng bệnh nhóm A, cần chú trọng các biện pháp dự phòng chuẩn và dự phòng mở rộng.

Tổ chức Y tế thế giới quy định thời gian kiểm dịch đối với bệnh tả là 5 ngày.

6.2. Phòng bệnh đặc hiệu

Dùng vắcxin tả tại vùng có nguy cơ dịch theo chỉ đạo của cơ quan y tế dự phòng.