BÀI 15: BỆNH SỐT RÉT

1. Căn nguyên

Do ký sinh trùng Plasmodium. Có 5 loài gây bệnh cho người, gồm: P. falciparum, P. vivax, P. malariae, P. ovale và P. knowlesi.

2. Đặc điểm dịch tễ

Nguồn bệnh: muỗi là trung gian truyền bệnh, vừa là vật chủ chính. Con người là vật chủ thứ hai.

Phân bố dịch tễ: khoảng 36% dân số thế giới ở 90 quốc gia có nguy cơ mắc bệnh, tập trung chủ yếu ở châu Phi, Nam Mỹ, Nam Trung Quốc, Đông Nam Á. Tình trạng ký sinh trùng sốt rét kháng thuốc điều trị cũng đã được thông báo.

Tại Việt Nam lưu hành ít nhất 4 loại ký sinh trùng, hay gặp là P. falciparum và P. vivax. Bệnh có nguy cơ xảy ra quanh năm, chủ yếu vào mùa mưa, lưu hành ở vùng rừng, đồi, núi, ven biển nước lợ. Do biến động dân cư, phát triển kinh tế..., bệnh sốt rét diễn biến còn phức tạp.

3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm

3.1. Lâm sàng

Thời kỳ ủ bệnh: P. falciparum là 12 ngày (9- 14), P. vivax là 14 ngày (8-17), P. malariae là 28 ngày (14-40) và P. ovale là 17 ngày (16-18). Người bệnh có cảm giác khó chịu, ớn lạnh.

Thời kỳ toàn phát: vài ngày đầu sốt có thể thất thường, sau thành cơn sốt rét điển hình ba giai đoạn:

Giai đoạn lạnh: là cơn rét run từ 15 phút đến 1 giờ, kèm theo mệt mỏi, nhức đầu, buồn nôn và nôn, da lạnh, mạch nhanh. Đôi khi không có cơn rét run, chỉ ớn lạnh, nhức đầu.

Giai đoạn nóng: từ 30 phút đến 6 giờ. Nhiệt độ 39-40°C, da nóng, khô, còn nhức đầu, buồn nôn giảm.

Giai đoạn đổ mồ hôi: kéo dài trên 1 giờ. Nhiệt độ, mạch về bình thường, da ấm, người bệnh dễ chịu hơn và buồn ngủ.

Trong cơn sốt rét, người bệnh tỉnh, nhưng mệt, gan và lách thường to dưới bờ sườn, đau. Giữa các cơn sốt, người bệnh cảm thấy bình thường, khoảng cách hai cơn sốt đối với P. falciparum khoảng 24 giờ, P. vivax và P. ovale khoảng 48 giờ và P. malariae khoảng 72 giờ. Sau nhiều cơn sốt da xanh hơn.

3.2. Các thể lâm sàng

Gồm sốt rét thể thông thường và sốt rét có biến chứng còn gọi là sốt rét ác tính.

Sốt rét thể thông thường: là bệnh cảnh như mô tả ở trên.

Sốt rét có biến chứng: trên bệnh cảnh sốt rét thể thông thường xuất hiện các biến chứng nặng đe dọa tính mạng người bệnh, hay gặp do P. falciparum hoặc đồng nhiễm P. falciparum, cũng có thể do P. vivax, P. knowlesi, đặc biệt ở vùng kháng chloroquin.

Các dấu hiệu gợi ý nguy cơ biến chứng:

- Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã...).

- Đau đầu dữ dội.

- Sốt cao liên tục.

- Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp.

- Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt.

- Mật độ ký sinh trùng cao (P. falciparum ++++ hoặc > 100.000 ký sinh trùng/ml máu).

Các biểu hiện lâm sàng của sốt rét có biến chứng:

- Người bệnh mệt lả (không có khả năng tự ngồi, đứng và đi lại).

- Thiểu niệu hoặc vô niệu, hoặc nước tiểu có màu đỏ nâu, để lâu chuyển sang màu đen.

- Da niêm mạc vàng, hoặc có chảy máu dưới da, trong cơ, tiêu hóa, hoặc tại chỗ tiêm.

- Thở nhanh sâu, có rối loạn nhịp thở, hoặc khó thở, co kéo cơ hô hấp, tím tái, SpO2 < 92%. Nghe phổi có ran ẩm ở hai đáy phổi. Nặng hơn có biểu hiện phù phổi cấp.

- Có tình trạng suy tuần hoàn, như mạch nhanh nhỏ, chân tay lạnh, nặng hơn có hội chứng sốc.

- Có rối loạn ý thức, nặng hơn có biểu hiện hôn mê, hoặc co giật.

Một số biểu hiện thường gặp trong sốt rét có biến chứng ở trẻ em và phụ nữ có thai:

- Trẻ em: thiếu máu nặng, hôn mê, co giật, hạ đường huyết, suy hô hấp, toan chuyển hóa.

- Phụ nữ có thai: hạ đường huyết thường gặp sau điều trị quinin, thiếu máu, sảy thai, đẻ non, nhiễm trùng hậu sản.

3.3. Xét nghiệm

Các xét nghiệm đặc hiệu:

- Xét nghiệm lam máu nhuộm giemsa: cho kết quả trong 2 giờ, nếu lần đầu âm tính cần làm lại 2-3 lần cách 8 giờ hoặc khi người bệnh đang lên cơn sốt. Nếu xét nghiệm dương tính thì làm xét nghiệm mỗi ngày một lần cho tới khi ký sinh trùng âm tính.

Lam máu giọt dày: đếm mật độ ký sinh trùng và giám sát điều trị.

Lam máu giọt mỏng: phát hiện loại ký sinh trùng và đếm mật độ ký sinh trùng.

 - Xét nghiệm chẩn đoán nhanh (Rapid Diagnostic Tests - RDTs): sử dụng khi không có kính hiển vi.

- Kỹ thuật PCR.

Các xét nghiệm hỗ trợ:

- Công thức máu: số lượng bạch cầu bình thường, hồng cầu và hemoglobin giảm.

- Xét nghiệm nước tiểu tìm hemoglobin, trụ niệu, albumin niệu, hồng cầu niệu.

- Nếu có biến chứng cần đánh giá chức năng các cơ quan: gan, thận, đường máu, điện giải, kiềm toan, đông máu, chụp phổi.

4. Tiến triển và tiên lượng

Nếu không bị tái nhiễm bệnh tiến triển có chu kỳ và có giới hạn, cơ thể tạo được miễn dịch đặc hiệu với ký sinh trùng sốt rét, nhưng không bền vững.

Nhiễm P. falciparum ở người miễn dịch kém, khoảng cách cơn sốt sẽ không đều và xu hướng có biến chứng. Ở người được miễn dịch một phần, các triệu chứng nhẹ hơn.

Đối với ba loại ký sinh trùng còn lại, bệnh nhẹ hơn, sau một vài tuần hết triệu chứng. Thời gian có thể còn tái phát với P. vivax là ba năm, P. ovale là một năm rưỡi và P. malariae có thể là 20 năm.

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán lâm sàng

Dịch tễ: đang sinh sống, hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành, hoặc có tiền sử sốt rét gần đây.

Lâm sàng:

- Có cơn sốt:

Cơn sốt điển hình với ba giai đoạn: rét run - sốt vã mồ hôi.

Hoặc cơn sốt không điển hình như: sốt không thành cơn, ớn lạnh, gai rét (ở người sống trong vùng sốt rét), sốt liên tục hoặc dao động (ở trẻ em, người bị sốt rét lần đầu).

Hoặc sốt trong 3 ngày gần đây nhưng không tìm thấy nguyên nhân sốt (hoặc điều trị bằng thuốc sốt rét trong 3 ngày đáp ứng tốt).

- Dấu hiệu khác: thiếu máu, lách to, gan to...

5.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán sốt rét có biến chứng

Khi có đủ tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng hoặc xác định sốt rét và có một hoặc nhiều biểu hiện sau:

a) Lâm sàng:

- Rối loạn ý thức.

- Hôn mê (người lớn glasgow ≤ 10 điểm, trẻ em blantyre ≤ 3 điểm).

- Mệt lả.

- Co giật trên 2 cơn/24 giờ.

- Thở > 20 lần/phút và rối loạn nhịp thở. Phù phổi cấp, có ran ẩm ở hai đáy phổi. Có hội chứng suy hô hấp cấp; khó thở, SpO2 < 92%.

- Suy tuần hoàn hoặc sốc (huyết áp tâm thu người lớn < 90mmHg và trẻ em < 60mmHg).

- Suy thận cấp: nước tiểu < 0,5 ml/kg/giờ.

- Nước tiểu màu đỏ nâu, sau đó chuyển màu đen (đái huyết cầu tố).

- Vàng da niêm mạc.

- Chảy máu tự nhiên (dưới da, cơ, tiêu hóa) hoặc tại chỗ tiêm.

b) Xét nghiệm:

- Đường huyết < 70 mg/dl (hoặc <4 mmol/l). Mi - Toan chuyển hóa: pH < 7,35 (HCO3 < 15 mmol/l).

- Hemoglobin < 7 g/dl, hematocrit < 20% (trẻ em Hb < 5 g/dl hay Hct < 15 mg%).

- Lactat máu > 5 mmol/l.

- Creatinine huyết thanh > 3 mg% hoặc > 265 mmol/l.

- Chụp X-quang phổi có mờ rốn phổi và đáy phổi (phù phổi cấp).

- Bilirubin toàn phần > 3 mg%.

5.3. Chẩn đoán xác định

Khi có kết quả xét nghiệm đặc hiệu. Không dùng xét nghiệm phát hiện kháng thể để chẩn đoán xác định.

5.4. Chẩn đoán phân biệt

Khi xét nghiệm ký sinh trùng sốt rét âm tính. Sốt rét thông thường: cần phân biệt với sốt xuất huyết Dengue, sốt thương hàn, sốt mò, cảm cúm, viêm amidan, viêm màng não...

Sốt rét có biến chứng: cần làm thêm xét nghiệm, khai thác yếu tố dịch tễ để tìm nguyên nhân.

- Hôn mê: do viêm não, viêm màng não, nhiễm khuẩn nặng.

- Vàng da, vàng mắt do xoắn khuẩn, nhiễm khuẩn đường mật, viêm gan virút, tan huyết.

- Sốc: do nhiễm khuẩn, sốt mò.

- Suy hô hấp cấp do các nguyên nhân khác.

6. Điều trị

6.1. Nguyên tắc điều trị

- Điều trị sớm, đúng và đủ liều.

- Điều trị thuốc cắt cơn sốt kết hợp với thuốc chống lây lan nếu do P. falciparum, kết hợp với thuốc tiệt căn nếu do P. vivax, P. ovale.

- Nếu P. falciparum phải phối hợp thuốc để hạn chế kháng thuốc và tăng hiệu lực điều trị.

- Kết hợp điều trị hỗ trợ, nâng cao thể trạng.

- Sốt rét ác tính phải điều trị tại đơn vị hồi sức.

6.2. Điều trị cụ thể

6.2.1. Điều trị sốt rét thể thông thường

a) Phác đồ điều trị ưu tiên:

- Nhiễm P. falciparum:

+ DHA-PPQ + Primaquin (lưu ý liều, thời gian uống Primaquin khi nhiễm P. falciparum và khi đồng nhiễm P. vivax, P. ovale).

+ Phụ nữ có thai trên 3 tháng và trẻ < 3 tuổi nhiễm hoặc đồng nhiễm P. falciparum chỉ dùng DHA-PPQ.

+ Phụ nữ có thai 3 tháng đầu nhiễm hoặc đồng nhiễm P. falciparum uống Quinin sulfat + Clindamycin.

- Nhiễm P. vivax, P. ovale: uống Chloroquin + Primaquin. Phụ nữ có thai và trẻ < 3 tuổi chỉ uống Chloroquin.

- Nhiễm P. malariae/ P. knowlesi: uống Chloroquin.

- Chẩn đoán lâm sàng chưa có xét nghiệm: chỉ dùng DHA-PPQ. Phụ nữ có thai 3 tháng đầu dùng Quinin sulfat + Clindamycin.

b) Phác đồ điều trị thay thế: chọn một trong các phác đồ sau:

- Quinin sulfat + Doxycyclin.

- Phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi: Quinin Sulfat+Clindamycin.

6.2.2. Điều trị sốt rét ác tính

a) Điều trị đặc hiệu:

- Ưu tiên Artesunat tiêm, khi tỉnh thay bằng DHA-PPQ.

- Quinin dihydrochlorid, khi tỉnh uống Quinin Sunfat+Doxycyclin hoặc DHA-PPQ.

b) Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai:

- Trong 3 tháng đầu: Quinin dihydrochlorid + Clindamycin.

- Có thai trên 3 tháng: Artesunat tiêm, khi tỉnh thay bằng DHA-PPQ.

6.2.3. Điều trị hỗ trợ

a) Sốt cao: chườm mát, Paracetamol 60 mg/kg/24giờ, chia 4 lần.

b) Cắt cơn co giật:

- Diazepam 0,1-0,2 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, hoặc bơm hậu môn. Nếu còn giật, tiêm nhắc lại nhưng không quá hai lần.

- Hoặc Phenobacbital liều 15 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó truyền duy trì 5 mg/kg/ngày. c) Xử trí sốc:

- Đặt CVP, duy trì < 6,5 cmH2O nếu không suy hô hấp (< 5,0 cmH2O nếu có suy hô hấp).

- Nếu huyết áp không cải thiện dùng thuốc vận mạch Noradrenalin, Dopamin. Nếu dùng Noradrenalin liều 3 mg/giờ, huyết áp không cải thiện phối hợp thêm Adrenalin. Người lớn duy trì huyết áp tâm thu > 90mmHg, trẻ trên 10 tuổi > 80mmHg, trẻ 1 tháng - 10 tuổi > 70mmHg, trẻ sơ sinh > 60mmHg.

d) Xử trí suy hô hấp:

- Hút đờm dãi, nằm đầu cao 30°, thở oxy, duy trì SpO2 > 92%

- Glasgow < 13 điểm: đặt nội khí quản, thở máy.

- Nếu tổn thương phổi nặng; tỷ lệ P/F < 300: thở máy như ARDS.

e) Xử trí suy thận cấp:

- Cần hạn chế dịch: lượng nước vào = lượng nước ra + 500ml.

- Dùng Furosemid: trẻ em 0,5-1 mg/kg tiêm tĩnh mạch, người lớn truyền tĩnh mạch 4 mg/phút trong 1 giờ. Điều chỉnh dịch và Furosemid duy trì nước tiểu 80-100 ml/giờ.

          - Chỉ định lọc máu: khi đã hồi sức như trên nhưng vẫn có một trong các tiêu chuẩn: nước tiểu 24 giờ < 500 ml, đe dọa phù phổi cấp, creatinin > 500 mmol/l, kali máu > 6 mmol/l, pH < 7,25, lactac> 5 mmol/l.

f) Xử trí thiếu máu do huyết tán hoặc xuất huyết:

- Truyền khối hồng cầu khi hematocrit < 20% hoặc hemoglobin < 7 g/dl.

- Truyền khối tiểu cầu: khi tiểu cầu < 20.000/ml.

- Truyền Plasma: nếu PT < 50% và làm thủ thuật xâm lấn.

g) Xử trí hạ đường huyết: hay gặp ở phụ nữ có thai, khi dùng Quinin.

Tiêm tĩnh mạch Glucose 20% liều 1-2 ml/kg, sau đó truyền duy trì Glucose 10% trong 24 giờ, duy trì đường huyết 8-10 mmol/l.

h) Xử trí đái huyết cầu tố:

- Biểu hiện: vàng da niêm mạc, nước tiểu màu sẫm hoặc đen, hồng cầu máu giảm nhanh, nước tiểu có hemoglobin. Cần hỏi tiền sử đái huyết cầu tố, thuốc đã dùng. Xét nghiệm G6PD nếu có điều kiện.

- Xử trí:

+ Truyền dịch duy trì nước tiểu > 2.500 ml/24 giờ, trẻ em 10-12 ml/kg/24 giờ.

+ Truyền khối hồng cầu khi hematocrit < 25% hoặc hemoglobin <7 g/dl.

+ Nếu đang dùng Primaquin hoặc Quinin đổi thuốc khác.

i) Điều chỉnh rối loạn nước điện giải, kiềm toan. k) Chăm sóc, nuôi dưỡng:

- Nằm nơi thoáng mát, xoay trở 2-3 giờ/lần, tránh loét.

- Dinh dưỡng: bảo đảm 1.500-2.000 calo/ngày. Ăn qua ống thông, hoặc nhỏ giọt dạ dày.

1) Chỉ định kháng sinh: khi có bội nhiễm và phụ nữ bị sảy thai, đẻ non.

6.3. Theo dõi điều trị và các xử trí khác

6.3.1. Theo dõi điều trị

- Theo dõi mạch, huyết áp, nước tiểu, ý thức, nhịp thở, SpO2, nhiệt độ từ 1 đến 3 giờ/lần.

- Xét nghiệm: kiểm tra chức năng các cơ quan nếu còn biến động và làm lam máu hằng ngày. 6.3.2. Xử trí các trường hợp diễn biến bất thường

- Nếu bệnh nặng hơn, hoặc trong 3 ngày điều trị còn sốt hoặc xấu đi và còn ký sinh trùng: cần chuyển phác đồ thay thế.

- Nếu bệnh nặng hơn, hoặc trong 3 ngày điều trị còn sốt hoặc xấu đi nhưng không còn ký sinh trùng: cần tìm nguyên nhân khác.

- Nếu có các dấu hiệu nặng trong 3 ngày đầu và còn ký sinh trùng thì phải điều trị như sốt rét ác tính.

- Nếu xuất hiện lại ký sinh trùng trong 14 ngày: cần chuyển phác đồ thay thế.

- Nếu xuất hiện lại ký sinh trùng sau 14 ngày, coi như tái nhiễm: cần chuyển phác đồ ưu tiên.

- Cần thông báo các trường hợp điều trị thất bại.

- Xuất viện: khi lâm sàng ổn định, kết quả soi lam kính.

7. Phòng bệnh

7.1. Các biện pháp bảo vệ cá nhân

- Biện pháp vật lý: nằm màn, lưới chắn muỗi, bẫy vợt muỗi, mặc quần áo dài...

- Biện pháp sinh học: nuôi cá ăn bọ gậy, chế phẩm sinh học diệt bọ gậy...

- Biện pháp hóa học: phun hóa chất, hương muỗi, tẩm hóa chất màn, rèm, chăn,

7.2. Điều trị mở rộng

Áp dụng tại vùng có dịch, do trung tâm phòng chống sốt rét/y tế dự phòng tỉnh quyết định.

Cách dùng và liều lượng thuốc điều trị sốt rét

a)Cách dùng DHA-PPQ: (Dihydroartemisinin 40mg - Piperaquin phosphate 320mg), biệt dược là Arterakine, CV Artecan. Không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu. Uống 3 ngày như sau:

Tuổi	Cân nặng tương ứng	Ngày 1 viên		Ngày 2 viên	Ngày 3 viên
		Lần đầu	Sau 8 giờ	24 giờ	24 giờ
Dưới 3 tuổi	<15kg	1/2	1/2	1/2	1/2
3 – dưới 8 tuổi	15 - < 25kg	1	1	1	1
8 – dưới 15 tuổi	25 – 40kg	1/2	1/2	1/2	1/2
≥ 15 tuổi	>40kg	2	2	2	2

 

b) Cách dùng Primaquin viên 13,2mg (7,5mg primaquin bazo): gud meil big!&g Agm 08 wil

+ Điều trị P. falciparum/P. malariae/P. knowlesi uống 1 liều 0,5mg bazơ/kg vào cuối đợt điều trị.

+ Điều trị P. vivax/P. ovale liều 0,25mg bazơ/kg/ngày, uống 14 ngày.

- Không dùng Primaquin cho trẻ < 3 tuổi, phụ nữ có thai, người bệnh gan, thiếu men G6PD.

c) Cách dùng Chloroquin phosphat viên 250mg (150mg bazơ): tổng liều 25mg bazơ/kg, chia 3 ngày: ngày 1 và 2: 10mg bazơ/kg/ngày; ngày 3 5mg bazơ/kg/ngày.

d) Cách dùng Quinin sulfat viên 250mg: liều 30 mg/kg/24giờ, chia 3 lần, điều trị 7 ngày.

e) Cách dùng Clindamycin viên 150mg, 300mg, liều 15 mg/kg/24giờ, điều trị 7 ngày.

f) Cách dùng Doxycyclin viên 100mg: liều 3 mg/kg/24giờ, uống 1 lần x 7 ngày. Không dùng cho trẻ < 8 tuổi.

g) Cách dùng Artesunat tiêm, lọ 60mg: pha thêm 5ml NaCl 0,9% để chia liều.

- Liều giờ đầu 2,4 mg/kg, sau 12 giờ nhắc lại 2,4 mg/kg. Sau đó 2,4 mg/kg/ngày, tối đa 7 ngày.

- Không dùng cho phụ nữ có thai 3 tháng đầu, trừ sốt rét ác tính không có Quinin.

h) Cách dùng Quinin dihydrochlorid, ống 500mg. Truyền tĩnh mạch 20 mg/kg/8 giờ đầu, sau đó 10 mg/kg/8 giờ.

i) Cách dùng Quinin hydrochlorid, ống 500mg, liều 30 mg/kg/24giờ, tiêm bắp 7 ngày.