BÀI 14: BỆNH LỴ AMIP

1.     Căn nguyên

 Amip thuộc động vật đơn bào. Tồn tại dưới 3 thể:

- Thể hoạt động không ăn hồng cầu: kích thước 15-25nm, di động, nguyên sinh chất không chứa hồng cầu, có trong phân ngoài giai đoạn cấp.

 - Thể bào nang (kén): trong điều kiện không thuận lợi, thể không ăn hồng cấu tạo thành báo nang và thải ra môi trường. Bào nang kích thước 10-14nm, có trong phân người mang trùng không triệu chứng hoặc bệnh nhẹ và bền vững trong mới trường tự nhiên.

- Thể hoạt động ăn hồng cầu (dưỡng bào): kích thước 30-40nm, di động, nguyên sinh chất chứa hồng cầu, có trong phân giai đoạn cấp. Tại vách đại tràng, khi có điều kiện thuận lợi (kỵ khí, bội nhiễm vi khuẩn) thể hoạt động không ăn hồng cầu sẽ chuyển sang thể dưỡng bào và gây bệnh.

2. Đặc điểm dịch tễ

Nguồn bệnh: người mang kén Amip là nguồn bệnh duy nhất. Khi ra môi trường, thể dưỡng bào tồn tại 2 giờ, nhưng thể kén bền vững và gây nhiễm trong cộng đồng, đặc biệt khi người mang mầm bệnh làm việc tại nhà trẻ, nhà ăn tập thể...

Phân bố dịch tễ: E. histolytica là nguyên nhân gây tử vong đứng thứ ba trong các bệnh ký sinh trùng. Ở xứ nhiệt đới, tỷ lệ mắc là 25-40%, ở xứ ôn đới tỷ lệ mắc là 1-5%. Ở Việt Nam, tỷ lệ người lành mang mầm bệnh có thể lên đến 25%. Bệnh gặp nhiều ở vùng đồng bằng sông Cửu Long liên quan tới tập quán sinh hoạt.

3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm

Trong bệnh cảnh của lỵ amip, thời gian ủ bệnh khó xác định. Phần lớn người bệnh không có triệu chứng, hoặc triệu chứng rất thô sơ, hoặc cấp tính, hoặc mạn tính.

3.1. Amip đại tràng cấp tính

Thường gặp hội chứng lỵ với các biểu hiện đau bụng - mót rặn - phân nhầy máu và không có sốt.

- Đau bụng thường ở manh tràng vùng hố chậu phải, dễ nhầm với viêm ruột thừa, hoặc dọc khung đại tràng dễ nhầm với viêm loét dạ dày và viêm đại tràng sigma.

- Mót rặn: gây cảm giác muốn đi đại tiện liên tục. Đi ngoài phân có máu, đi nhiều lần (5-15 lần/ngày), nhưng số lượng không nhiều.

3.2. Amip đại tràng bán cấp

Ít khi mót rặn, đau bụng ít, đi ngoài phân lỏng, ít nhầy, đôi khi có táo bón, có thể diễn biến thành cấp tính.

3.3. Amip đại tràng mạn tính

Sau mắc amip cấp tính, hoặc bán cấp. Có các biểu hiện:

- Đau bụng liên tục hay từng cơn, hay tập trung ở khung đại tràng, manh tràng.

- Rối loạn tiêu hóa: tiêu chảy, đầy hơi, ăn không tiêu một số thức ăn như sữa, chất bột.

- Xét nghiệm không thấy thể amip ăn hồng cầu, thậm chí không có amip.

- Thường ở manh tràng, đại tràng ngang, trực tràng, có thể gây lồng ruột, khó chẩn đoán, dễ nhầm với u đại tràng. Điều trị đặc hiệu chống amip có kết quả tốt.

3.5. Xét nghiệm

a) Các xét nghiệm đặc hiệu:

- Xét nghiệm soi phân tìm amip: có thể tìm thấy trong chất nhầy, máu amip ăn hồng cầu (E. histolytica) ở giai đoạn bệnh cấp. Hoặc amip không ăn hồng cầu, thể bào nang ở người mang mầm bệnh, người bệnh điều trị không đủ liệu trình.

- Cần soi phân ngay (trong vòng 2 giờ) lấy bệnh phẩm chỗ có nhầy máu. Nếu không tìm thấy amip, cần làm xét nghiệm nhiều lần. Có thể nhầm với bạch cầu, các amip khác (E. coli, E. hartmanni), đại thực bào ăn hồng cầu, thậm chí nhầm với các tạp chất.

- Cấy phân tìm amip: trong điều kiện yếm khí tương đối, pH = 6,5-7, trên môi trường trứng đông hay huyết thanh ngựa đông, tinh bột gạo pha dung dịch ringer.

- Huyết thanh chẩn đoán: phản ứng ngăn ngưng kết cho tỷ lệ dương tính trên 80% ở bệnh nhân lỵ amip và 96-100% ở bệnh nhân nhiễm amip ngoài ruột. Phản ứng âm tính ở người mang bào nang. Ở vùng nhiễm amip phổ biến, hiệu giá kháng thể cao ít có giá trị, vì sau giai đoạn cấp tính nồng độ kháng thể cao trong nhiều năm.

b) Các xét nghiệm hỗ trợ:

Công thức máu: ít có ý nghĩa, số lượng bạch cầu không tăng, tỷ lệ bạch cầu ưa acid tăng có giá trị gợi ý.

- Nội soi: khi xét nghiệm soi phân âm tính. Niêm mạc trực tràng và đại tràng sigma có viêm. Rải rác có những ổ loét hình miệng núi lửa, phủ lớp nhầy có chứa amip ăn hồng cầu. Nếu có u amip, khó phân biệt với ung thư, cần làm giải phẫu bệnh.

- X-quang đại tràng: phát hiện biến chứng thủng, lồng ruột, hẹp đại tràng, bướu amip.

4. Biến chứng và tiên lượng

Thủng ruột: người bệnh đau bụng dữ dội, co cứng thành bụng, có sốt. Có thể dẫn đến viêm phúc mạc. Cần xử trí ngoại khoa khẩn cấp.

Xuất huyết tiêu hóa: do tổn thương lan đến mạch máu, cần truyền máu.

Lồng ruột: thường gặp ở vùng manh tràng.

Ngoài ra, còn gặp viêm loét đại tràng, viêm ruột thừa do amip và một số biến chứng khác hiếm gặp như nhiễm khuẩn tiền liệt tuyến, âm đạo, áp xe não, áp xe lách.

Bệnh diễn biến nặng ở cơ địa trẻ em, phụ nữ có thai và sinh con, cơ địa suy kiệt, mắc bệnh ác tỉnh, hoặc dùng corticosteroids kéo dài.

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán xác định

a) Khai thác bệnh sử, tiền sử cẩn thận và cần lưu ý:

- Tiền sử đau bụng, đi ngoài phân nhầy máu. - Tiền sử đi vào vùng có bệnh lỵ amip lưu hành. - Tiếp xúc với người có đau bụng đi ngoài phân nhầy máu, hoặc ở chung tập thể, hoặc trong vùng cư ngụ có nhiều người cùng mắc bệnh tương tự.

b) Lâm sàng: có hội chứng ly, không sốt.

c) Xét nghiệm: dựa vào kết quả soi phân tìm thấy amip hoạt động ăn hồng cầu.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

a) Ly trực khuẩn: hay ở trẻ nhỏ, có thể thành dịch. Người bệnh sốt cao, mót rặn nhiều, đi ngoài 20-30 lần/ngày, phân lờ lờ máu cá. Xét nghiệm có bạch cầu trong máu tăng, soi phân có hồng cầu, đặc biệt là bạch cầu. Cấy phân Shigella (+).

b) Ung thư đại tràng: khó phân biệt với u amip. Cần nội soi, sinh thiết, giải phẫu bệnh, điều trị thử với thuốc chống amip.

c) Viêm loét đại tràng không đáp ứng với thuốc chống amip.

d) Áp xe gan: cần phân biệt áp xe do vi khuẩn. Khi có bội nhiễm vi khuẩn khó phân biệt.

6. Điều trị

6.1. Các loại thuốc điều trị amip

a) Thuốc diệt amip khuếch tán trong mô, diệt amip ăn hồng cầu:

Emetin: tiêm bắp sâu liều 1 mg/kg/ngày, liều tối đa một đợt điều trị là 10 mg/kg. Khoảng cách hai đợt điều trị là 45 ngày.

Tác dụng phụ: nôn, tiêu chảy, hạ huyết áp, đau vùng trước tim, bất thường điện tâm đồ, viêm thần kinh cảm giác, vận động. Hiện nay ít được sử dụng.

Dehydroemetin: tiêm tĩnh mạch liều 1 mg/kg/ngày, liều tối đa một đợt điều trị là 10 mg/kg. Khoảng cách hai đợt điều trị là 15 ngày. Ít độc, thải trừ nhanh hơn emetin.

Metronidazol: viên uống hàm lượng 0,25g, hoặc dung dịch truyền hàm lượng 0,5g.

- Liều dùng: trẻ em 10 mg/kg/lần x 3 lần/ngày (tối đa 750 mg/ngày) x 5 ngày; người lớn 750 mg/lần x 3 lần/ngày x 5 ngày. Nếu bệnh nặng dùng 7-10 ngày.

- Đạt nồng độ cao trong mô, điều trị áp xe gan do amip kết quả tốt. Thuốc ngấm qua hàng rào máu não nên được chọn điều trị khi có tổn thương thần kinh trung ương. Thuốc có hiệu quả tương duong Secnidazol, Nimorazol, Tinidazol.

- Tác dụng phụ: nôn, ù tai, phát ban. Cần thận trọng cho phụ nữ có thai.

Một số thuốc khác: Amino-4-quinolein (Chloquin phosphat), Amodiaquin (Flavoquin). Chloquin phosphat dùng liều 1 g/ngày x 2 ngày, sau đó 0,5 g/ngày trong 4 tuần.

b) Thuốc diệt amip trực tiếp trong đại tràng: Diloxanid furoat: liều 0,5 g/lần x 3 lần/ngày x 10 ngày. Hiệu quả 80-85%.

- Các axyquinolein:

Iodohydroxyquin (Yodoxin): liều 10 mg/kg/ lần x 3 lần/ngày (tối đa 2 g/ngày) x 20 ngày.

- Diiodohydroquin (Iodoquinol): liều 0,65 g/lần x 3 lần/ngày x 20 ngày. Hiệu quả 60-70%.

Metronidazol và Dehydroemetin: liều lượng và cách dùng như trên.

c) Thuốc khác: thuốc ngăn chặn vi khuẩn ruột có tác dụng gián tiếp trên amip như:

- Paromomycin: liều 10 mg/kg x 3 lần/ngày x 7 ngày.

- Tetracylin: liều 0,5 g/lần x 4 lần/ngày x 5 ngày.

Các dẫn chất arsenic như Difetason, Stovarsol ít dùng.

6.2. Chỉ định điều trị

- Phân có thể không ăn hồng cầu, hoặc bào nang dùng một trong các thuốc: Diloxanid furoat (Furamid), Iodohydroxyquin, Paromomycin. Metronidazol không có tác dụng điều trị đối với thể này.

- Phân có thể dưỡng bào: chỉ định Metronidazol (Flagyl), có thể kết hợp với một trong các thuốc Iodoquinol, Iodohydroxyquin, Tetracycilin (500mg x 4 lần/ngày).

- Bệnh amip đáp ứng tốt với điều trị. Tỷ lệ tái phát 35% sau 1 lần điều trị, vì vậy cần theo dõi xét nghiệm phân mỗi tuần 1 lần trong 6 tuần đầu, mỗi tháng 1 lần trong 6 tháng và mỗi sáu tháng 1 lần trong 2 năm.

7. Phòng bệnh

Đối với nguồn lây: điều trị người mang bào chú trọng người sống tập thể, người phục vụ ăn uống, cấp dưỡng, nuôi dạy trẻ.

Đối với cộng đồng:

- Tuyên truyền, giáo dục vệ sinh, như vệ sinh cá nhân, vệ sinh ăn uống (ăn chín, uống sôi, không ăn rau sống) và vệ sinh ngoại cảnh, diệt ruồi nhặng.

- Cung cấp nước sạch và xử lý nước thải. Thay đổi tập tục, thói quen không hợp vệ sinh.

- Phòng bệnh bằng thuốc diệt amip không hiệu quả.