BÀI 8: BỆNH DẠI

1. Căn nguyên

Virút dại thuộc họ Rhabdovirus, chủng Lyssa, đường kính 75-80nm, nhân là ARN. Virút bị bất hoạt bởi ánh sáng mặt trời, sức nóng, nhạy cảm với xà phòng và formol.

2. Đặc điểm dịch tễ

Nguồn bệnh: ổ chứa virút dại là chó hoang, chó nhà. Ngoài ra là mèo, chồn, cầy, dơi và một số loài động vật có vú khác.

Phân bố dịch tễ: Việt Nam là một trong những nước có bệnh lưu hành cao. Ổ chứa virút chính

gây bệnh dại cho con người là chó nhà, mèo, do nhận thức của người dân về quản lý, tiêm phòng dại cho chó và tiêm phòng vắcxin dại sau khi bi chó cắn còn hạn chế.

3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm

3.1. Lâm sàng

Hay gặp nhất là thể hung dữ (chiếm 80%).

Thời kỳ ủ bệnh: trung bình 40 ngày, tối thiểu 7 ngày, tối đa có thể 1 năm, phụ thuộc vào tình trạng vết cắn, khoảng cách từ vết cắn đến hệ thần kinh trung ương... Không có triệu chứng lâm sàng.

Thời kỳ khởi phát: 2-4 ngày, có một số tiền triệu chứng sau:

- Thay đổi tính tình: người bệnh rối loạn giấc ngủ, bồn chồn, có lúc thảng thốt, lo âu, buồn bã, hoặc nói nhiều, tìm cách xa lánh người xung quanh.

- Dị cảm nơi bị cắn: tê bì, nhức, co cứng cơ...

- Các biểu hiện khác: chán ăn, mệt mỏi, sốt, mỏi cơ bắp, bí đái, đau bụng...

Thời kỳ toàn phát:

- Nhịp thở thay đổi: thở dồn dập, nói nhiều, nói đứt hơi, thở hổn hển.

- Sợ nước, sợ gió: người bệnh không dám uống nước dù khát và sợ gió dù thời tiết nóng bức.

- Xuất hiện “Dấu hiệu thít thanh quản” khi uống nước hoặc gió thổi. Khi đưa nước lên miệng, hoặc có luồng gió thổi người bệnh có cơn co thắt họng - thanh quản, gây hoảng hốt, sợ hãi, thở thít lên.

- Tăng kích thích giác quan: mắt long lanh, tai rất thính, sợ ánh sáng và tiếng động, nên hay nấp vào chỗ tối, yên tĩnh.

- Rối loạn thần kinh thực vật: huyết áp dao động, da xanh tái vã mồ hôi, đồng tử giãn hoặc không đều hai bên, tăng tiết nước bọt, khạc nhổ liên tục.

- Cương đau dương vật và xuất tinh hay gặp ở nam giới.

Toàn trạng:

- Không sốt, nếu rối loạn thần kinh thực vật sẽ có sốt cao hoặc gai rét.

- Người bệnh tỉnh táo, linh hoạt. Giai đoạn muộn giãy giụa, đập phá, kêu rú, rồi đi vào hôn mê...

3.2. Các thể lâm sàng khác

3.2.1. Thể liệt

Chiếm khoảng 20% số trường hợp, dễ bỏ qua hoặc chẩn đoán nhầm. Thường liệt kiểu hướng thượng (Landry), liệt từ chân lan dần lên, cuối cùng là suy hô hấp và ngừng tim, tử vong.

- Ban đầu đau dọc xương sống, đau hai chân, đi yếu rồi liệt.da ob m ar

- Bí đại tiểu tiện, bụng trướng dần.

- Liệt các cơ hô hấp, liệt tay, nuốt sặc, liệt hành tủy và tử vong.

- Có thể có biểu hiện của viêm não - tủy cấp.

3.2.2. Thể dại ở trẻ em

Trong thể hung dữ thầm lặng hơn, ít kích động. Trẻ khó chịu, bồn chồn, hết nằm lại ngồi, trướng bụng, trụy tim mạch, tử vong. Thể liệt cũng liệt hướng thượng Landry. Khó khai thác tiền sử chó cắn, gây khó khăn cho chẩn đoán.

3.3. Xét nghiệm

- Các xét nghiệm đặc hiệu:

+ Xét nghiệm PCR, phân lập virút. Bệnh phẩm là nước bọt, tổ chức não, dịch não tủy.

+ Các phản ứng huyết thanh: miễn dịch huỳnh quang IFRA có độ đặc hiệu cao. Hoặc phát hiện kháng thể trung hòa, miễn dịch men.

+ Khảo sát mô bệnh học tìm tiểu thể Negri.

- Các xét nghiệm hỗ trợ:

+ Công thức máu, urê, đường, điện giải đồ có rối loạn ở giai đoạn muộn.

+ Dịch não tủy: biến đổi nhẹ, albumin < 1 g/lít, tăng tế bào lympho.

4. Biến chứng và tiên lượng

Đối với thể hung dữ: trong vòng từ 2 đến 6 ngày kể từ khi lên cơn dại, người bệnh tử vong do ngừng thở và ngừng tim do tổn thương trung tâm hành tủy.

Đối với thể liệt: nếu có các phương tiện hô hấp hỗ trợ, có thể kéo dài hơn thể hung dữ, nhưng không quá 13 ngày.

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán lâm sàng

Các trường hợp có cơn dại đều chẩn đoán được trên lâm sàng. Cần chú ý các yếu tố:

- Dịch tễ: nơi sinh sống có động vật bị bệnh dại, người bệnh bị chó, mèo hoặc động vật hoang dại cắn, cào.

- Lâm sàng: cần phát hiện các biểu hiện của cơn dại.

+ Các biểu hiện sợ nước, sợ gió, cơn thít thanh quản.

+ Rối loạn về tính cách và thần kinh giác quan, thần kinh thực vật...

+ Biểu hiện của liệt hướng thượng.

5.2. Chẩn đoán phân biệt

- Dại do tâm lý: sau khi bị chó cắn, bị ám ảnh khi đã có người chết vì dại, không có “dấu hiệu thít thanh quản” khi uống nước hoặc khi quạt gió, thuốc an thần có tác dụng tốt, chó cắn còn sống. nôi

- Sảng: do rượu hoặc do nhiễm khuẩn như thương hàn, nhiễm khuẩn huyết...

- Hội chứng Guillain triển chậm. ad su Barré: bệnh tiến

- Tai biến do vắcxin: gây viêm não tủy, liệt... xảy ra sau tiêm vắcxin vài ngày.

- Bại liệt (hay gặp ở trẻ em).

6. Điều trị

- Không có thuốc chữa đặc hiệu khi đã biểu hiện bệnh. Điều trị triệu chứng và hỗ trợ. Tư vấn cho người chăm sóc về bệnh dại và diễn biến.

- Thực hiện chăm sóc cuối đời: người bệnh nằm phòng riêng, yên tĩnh, tránh ánh sáng và gió lùa, an ủi người bệnh, dùng thuốc an thần như Seduxen, hoặc hỗn hợp Xocktailytics (kết hợp Aminazin, Dolacgan, Dimedrol). Nuôi dưỡng qua sonde dạ dày, hoặc truyền tĩnh mạch. Hô hấp hỗ trợ nếu liệt hô hấp.

7. Phòng bệnh

7.1. Phòng bệnh không đặc hiệu

- Cần tuyên truyền về bệnh dại và cách phòng chống, hạn chế nuôi chó. Nếu nuôi chó phải nhốt, ra đường phải rọ mõm, có người trông. Tiêm phòng đầy đủ cho chó.

- Người có nguy cơ cao với virút dại như bác sĩ thú y, người nuôi chó mèo, nhân viên phòng xét nghiệm, nên tiêm phòng virút dại.

Khi có dịch:

- Tại xã, phường xuất hiện chó dại phải diệt chó đang nuôi. Nghiêm cấm mua bán chó tại nơi đang có bệnh dại để ngăn dịch lây lan.

- Những người bị chó, mèo nghi dại cắn phải tiêm vắcxin càng sớm càng tốt.

7.2. Cách xử trí trước một trường hợp bị súc vật nghi dại cắn

a) Cần nhốt và theo dõi súc vật trong vòng 10 ngày.

b) Tại vị trí vết cắn:

- Rửa bằng nước và xà phòng, hoặc nước sạch vào vết cắn/cào trong 15 phút, sau đó sát khuẩn bằng cồn 45 - 70° hoặc cồn iốt. Có thể dùng chất khử trùng thông thường như rượu, cồn, xà phòng, dầu tắm để rửa vết thương.

- Không kỳ cọ làm dập nát vết thương, không khâu kín. Nếu phải khâu, nên trì hoãn vài giờ đến 3 ngày, khâu ngắt quãng sau khi đã tiêm phong bế huyết thanh kháng dại vào các vết thương.

- Tùy trường hợp cụ thể có thể sử dụng kháng sinh và tiêm phòng uốn ván.

c) Chỉ định tiêm vắcxin và kháng huyết thanh phòng dại:

Bảng 1. Cách xử trí vết thương do súc vật cắn

Tình trạng vết cắn	Tình trạng súc vật (kể cả chó đã tiêm phòng)		Xử trí
	Lúc cắn	Trong vòng 10 ngày
Da lành (liếm, cắn vào quần áo)	Bình thường	Bình thường	Không tiêm phòng
Vết cắn nhẹ: xước da, ở xa đầu mặt cổ	Bình thường	Bình thường	Không tiêm phòng
	Bình thường	Ốm, có triệu chứng dại	Nếu có triệu chứng dại phải tiêm ngay, đủ liều vắcxin
	Có triệu chứng dại	Mất tích, không theo dõi được	Tiêm đủ liều vắcxin ngay sau khi bị cắn
Vết cắn phức tạp: gần đầu, mặt, cổ, bộ phận sinh dục, vết cắn sâu, có nhiều vết cắn	Bình thường	Bình thường	-Tiêm kháng huyết thanh dại -Tiêm vắcxin, ngừng tiêm nếu ngày thứ 10 súc vật còn sống
	Bị dại, Mất tích, Đã bán		-Tiêm kháng huyết thanh dại -Tiêm đủ liều vắcxin phòng dại

d) Tiêm vắcxin phòng dại

- Nguyên tắc: áp dụng 1 trong 2 phác đồ tiêm bắp hoặc tiêm trong da; tiêm càng sớm càng tốt ngay sau khi bị phơi nhiễm.

- Tiêm bắp: có thể sử dụng một trong các phác đồ sau:

+ Phác đồ 1 - 1 - 1 - 1 - 1: tiêm 1 mũi vào các ngày 0, 3, 7, 14, 28.

+ Phác đồ 2 - 0 - 1 - 0 - 1 (hoặc 2 - 1 - 1): ngày 0 tiêm 2 mũi vào cơ delta hai bên, các ngày 7 và 21 chỉ tiêm 1 mũi.

- Tiêm trong da: dùng phác đồ 2-2-2-0-2. Tiêm trong da 0,1ml vào cơ delta hai bên, vào các ngày 0, 3, 7 và 28.

e) Tiêm huyết thanh kháng dại:

- Nguyên tắc: tiêm huyết thanh kháng dại càng sớm càng tốt và chỉ dùng 1 lần trong điều trị.

- Tiêm phong bế vùng động vật cắn để huyết thanh kháng dại thấm sâu vào bên trong và quanh vết thương tối đa. Phần huyết thanh còn lại tiêm bắp sâu, cách xa vị trí tiêm vắcxin dại. Nếu có nhiều vết thương có thể pha loãng huyết thanh 2-3 lần với nước muối sinh lý để bảo đảm các vết thương đều được tiêm huyết thanh kháng dại.

Các loại kháng huyết thanh phòng dại:

- Tinh chế từ huyết thanh ngựa (ARS: Anti Rabies Serum) hoặc huyết thanh người (RIG-H: Rabies Immunoglobulin Human).

- Tiêm càng sớm sàng tốt. Nếu quá 72 giờ sau khi bị cắn thì không nên dùng.

Cách tiêm: tiêm bắp, tổng liều 40 IU/kg (nếu ARS) và 20 IU/kg (nếu RIG-H). Cũng có thể 1/2 tiêm bắp, 1/2 tiêm quanh vết thương. Thử test trước khi tiêm.