BÀI 7: BỆNH TAY CHÂN MIỆNG

1. Căn nguyên

Hay gặp là Coxsackievirus A16 (CA16), Enterovirus 71 (EV71), ngoài ra là Coxsackievirus 5, 10 (CA5, CA10) và một số chủng virút đường ruột khác. Trong các vụ dịch, CA16 và EV71 cùng song hành và có liên quan đến mức độ nặng và biến chứng của bệnh. Các trường hợp nặng thường do EV71.

2. Đặc điểm dịch tễ

Nguồn bệnh: người là nguồn bệnh duy nhất. Virút phát tán ra môi trường 3 ngày trước khi sốt (thời kỳ ủ bệnh) và 7 ngày sau sốt, nhưng không lây sang động vật.

Phân bố dịch tễ: virút phân bố toàn cầu. Vùng có khí hậu nhiệt đới, bệnh xuất hiện vào mùa hè và đầu mùa thu. Vùng khí hậu lạnh, bệnh thường xảy ra vào mùa hè. Từ năm 1997 đã có nhiều vụ dịch tay chân miệng ở vùng châu Á - Thái Bình Dương như Malaysia, Trung Quốc, Australia... Sinh hoạt tập thể, nhà trẻ, mẫu giáo góp phần lan truyền bệnh.

Tại Việt Nam, bệnh xuất hiện rải rác quanh năm. Ở phía Nam, bệnh bùng phát vào hai thời điểm là tháng 3-5 và tháng 9-12.

3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm

3.1. Lâm sàng

Thời kỳ ủ bệnh: từ 3 đến 7 ngày, thường không có triệu chứng.

Thời kỳ khởi phát: kéo dài 1-2 ngày. Các triệu chứng hay gặp là sốt nhẹ 37,5-38°C, đi ngoài phân lỏng hoặc nát vài lần trong ngày, không có máu. Trẻ quấy khóc, biếng ăn, kém linh hoạt, nôn trớ. Ngoài ra, đau họng cũng là biểu hiện hay gặp.

Thời kỳ toàn phát: trẻ quấy khóc, khó ngủ, bỏ ăn. Hầu hết chỉ sốt nhẹ hoặc hết sốt, có thể còn nôn trớ. Trẻ có sốt cao, nôn nhiều cần lưu ý nguy cơ biến chứng.

Xuất hiện triệu chứng điển hình của bệnh, với biểu hiện phát ban ở các vị trí đặc hiệu.

- Loét miệng: tại vòm khẩu cái, niêm mạc má, lợi, lưỡi xuất hiện các chấm đỏ, sau đó hình thành các phỏng nước đường kính 2-3mm, khi phỏng nước vỡ để lại các loét đỏ.

- Phát ban phỏng nước: hay ở lòng bàn tay, lòng bàn chân. Kích thước 2-10mm, nổi trên mặt da, màu trong, không đau. Một số ban sờ vào rất chắc. Sau vài giờ đến 2 ngày ban tự vỡ hoặc khô lại và sau 2-3 ngày bong ra không để lại vết loét.

Thời kỳ lui bệnh: sau 7-10 ngày, đa số hồi phục hoàn toàn.

3.2. Các thể lâm sàng

- Thể tối cấp: bệnh diễn tiến rất nhanh, có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ.

- Thể cấp tính với bốn giai đoạn điển hình như trên.

- Thể không điển hình: phát ban không rõ ràng, chỉ có loét miệng, hoặc hồng ban ở đầu gối, mông, hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp.

3.3. Xét nghiệm

- Xét nghiệm đặc hiệu: RT-PCR hoặc phân lập virút. Bệnh phẩm là dịch hầu họng, phỏng nước, dịch não tủy hoặc ngoáy trực tràng.

- Các xét nghiệm hỗ trợ:

+ Công thức máu: bạch cầu trong giới hạn bình thường. Nếu bạch cầu > 15.000/mm³ nhưng không nhiễm khuẩn là dấu hiệu tiên lượng nặng.

+ CRP trong giới hạn bình thường (loại trừ nhiễm khuẩn).

+ Xét nghiệm phát hiện biến chứng: đường huyết (nếu > 8,9 mmol/l có nguy cơ biến chứng), điện giải đồ, X-quang phổi, troponin I (khi nhịp tim ≥ 150 lần/phút, viêm cơ tim, sốc). Chọc dịch não tủy và chụp cộng hưởng từ sọ não (khi biến chứng thần kinh).

4. Biến chứng và tiên lượng

Hầu hết diễn biến lành tính và hồi phục sau 5-10 ngày. Một số trường hợp có biến chứng não, cơ tim, phù phổi dẫn đến nguy cơ tử vong.

5. Chẩn đoán

5.1. Chẩn đoán lâm sàng

Dựa vào triệu chứng lâm sàng và dịch tễ.

- Dịch tễ: căn cứ vào tuổi, mùa, vùng lưu hành, số trẻ mắc trong cùng thời gian.

- Lâm sàng: sốt và phỏng nước điển hình ở miệng, lòng bàn tay, bàn chân, gối.

5.2. Chẩn đoán xác định

Khi xét nghiệm RT-PCR (+), hoặc phân lập có virút gây bệnh.

5.3. Chẩn đoán phân biệt

- Viêm loét miệng (áptơ): loét sâu, có dịch tiết, hay tái phát.

- Các bệnh có phát ban da:

+ Sốt phát ban: hồng ban xen kẽ ít dạng sẩn, thường có hạch sau tai.

+ Dị ứng: hồng ban đa dạng, không có phỏng nước.

+ Viêm da mủ: đỏ, đau, có mủ.

+ Thủy đậu: phỏng nước nhiều lứa tuổi, rải rác toàn thân.

+ Sốt xuất huyết Dengue: chấm xuất huyết, bầm máu, xuất huyết niêm mạc.

- Viêm não - màng não:

+ Viêm màng não do vi khuẩn.

+ Viêm não - màng não do virút khác.

5.4. Phân độ lâm sàng

Có ý nghĩa tiên lượng bệnh.

Độ 1: chỉ loét miệng và/hoặc tổn thương da.

Độ 2: chia 2 mức độ:

Độ 2a: có một trong các dấu hiệu sau.

+ Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút (không ghi nhận được lúc khám).

+ Sốt trên 2 ngày, hoặc sốt trên 39°C, nôn, lừ đừ, quấy khóc vô cớ.

Độ 2b:

Nhóm 1: có một trong các biểu hiện sau:

- Bệnh sử có giật mình ≥ 2 lần/30 phút, hoặc giật mình ghi nhận lúc khám.

- Bệnh sử có giật mình và có ít nhất một trong các dấu hiệu: ngủ gà hoặc mạch > 130 lần/phút (khi nằm yên, không sốt).

Nhóm 2: có một trong các biểu hiện sau:

- Sốt cao ≥ 39°C và không đáp ứng với thuốc hạ sốt.

- Mạch nhanh > 150 lần/phút.

- Thất điều (run chi, run người, ngôi không vững, đi loạng choạng), giật nhãn cầu, lác mắt.

- Yếu chỉ hoặc liệt chi, hoặc liệt thần kinh sọ.

Độ 3: có một trong các biểu hiện sau:

- Vã mồ hôi lạnh toàn thân hoặc khu trú.

- Mạch > 170 lần/phút, hoặc chậm so với lứa tuổi.

- HA tâm thu tăng (dưới 12 tháng > 100mmHg; từ 12 đến 24 tháng > 110mmHg, trên 24 tháng > 115mmHg).

- Thở nhanh, thở bất thường, cơn ngưng thở, thở nông, rút lõm ngực, thở rít thì hít vào.

- Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm).

- Tăng trương lực cơ.

Độ 4: có sốc, phù phổi cấp, tím tái, SpO2 < 92% và thở nấc, ngừng thở.

6. Điều trị

6.1. Nguyên tắc điều trị

- Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ.

- Theo dõi sát, phát hiện sớm và điều trị biến chứng.

- Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.

6.2. Điều trị cụ thể

Độ 1: điều trị ngoại trú và theo dõi tại y tế cơ sở.

- Dinh dưỡng đầy đủ theo tuổi. Trẻ còn bú cần tiếp tục bú mẹ. Nghỉ ngơi hoàn toàn.

Sốt cao: dùng Paracetamol 10 mg/kg/mỗi 6 giờ, chườm ấm.

- Vệ sinh răng miệng.

- Tái khám: 1-2 ngày/lần đến khi hết sốt 48 giờ, khám lại ngay khi chuyển độ 2.

Chỉ định nhập viện: sốt cao 39°C, nôn nhiều, hoặc có biến chứng (thần kinh, tim mạch, hô hấp), hoặc nhà xa (không có khả năng theo dõi, tái khám).

Độ 2: điều trị nội trú tại bệnh viện.

- Đối với độ 2a điều trị như độ 1 và chỉ định thêm Phenobarbital 5-7 mg/kg/ngày, uống. Theo dõi sát dấu hiệu chuyển độ.

- Đối với độ 2b: dùng Phenobarbital 10-20 mg/kg truyền tĩnh mạch, nhắc lại sau 8-12 giờ/lần. Chỉ định Immunoglobulin 1 g/kg/ngày/truyền tĩnh mạch 6-8 giờ cho nhóm 2, hoặc nhóm 1 điều trị Phenobarbital không hiệu quả. Nhắc lại sau 24 giờ nếu không cải thiện

Độ 3: Phenobarbital 10-20 mg/kg truyền tĩnh mạch, liều tối đa 30 mg/kg/24giờ. Immunoglobulin 1 g/kg/ngày/truyền tĩnh mạch 6-8 giờ, dùng 2 ngày liên tục.

Độ 4:

- Đặt nội khí quản, thở máy tăng thông khí PaCO2 30-35mmHg; PaO2 90-100mmHg.

- Chống sốc (do viêm cơ tim, hoặc do tổn thương thân não).

+ Nếu không có dấu hiệu quá tải (phù phổi, suy tim): truyền NaCl 0,9% hoặc Ringer lactat

5 ml/kg/15phút, điều chỉnh tốc độ theo CVP và lâm sàng.

+ Nếu có dấu hiệu quá tải: ngừng truyền dịch, dùng Dobutamin liều 5-20 µg/kg/phút, Furosemid 1-2 mg/kg/lần, tiêm tĩnh mạch.

- Immunoglobulin: khi huyết áp trung bình ≥ 50mmHg.

- Lọc máu liên tục hoặc chạy ECMO nếu có điều kiện.

Các điều trị hỗ trợ khác:

- Từ độ 2b điều trị tại đơn vị hồi sức. Theo dõi nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở, tri giác, SpO2, nước tiểu và ran phổi (độ 2b là 1-3 giờ/lần, độ 3 là 1-2 giờ/lần, độ 4 là 30 phút/lần trong 6 giờ đầu, sau đó theo đáp ứng lâm sàng). Nếu có điều kiện nên theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn.

- Nếu sốt không đáp ứng Paracetamol: thay bằng Ibuprofen 5-10 mg/kg/lần, liều tối đa 40 mg/kg/ngày.

- Thở oxy 3-6 lít/phút, nếu đáp ứng kém thì đặt nội khí quản. Nếu phù não nằm đầu cao 30°, thở máy tăng thông khí PaCO2 30-35mmHg; PaO2 90-100mmHg.

- Điều chỉnh rối loạn nước, điện giải, toan kiềm, đường huyết.

- Nếu mạch > 170 lần/phút: chỉ định Dobutamin khởi đầu 5 µg/kg/phút truyền tĩnh mạch, tăng dần 1-2 µg/kg/phút mỗi 15 phút đến khi có hiệu quả, tối đa 20 µg/kg/phút.

- Nếu co giật: chỉ định Midazolam 0,15 mg/kg/lần, hoặc diazepam 0,2-0,3 mg/kg truyền tĩnh mạch, lập lại sau 10 phút nếu còn co giật (tối đa 3 lần).

- Nếu huyết áp cao: chỉ định Milrinon 0,4-0,75 µg/kg/phút, truyền tĩnh mạch trong 24-72 giờ. Nếu huyết áp ổn định trong 12-24 giờ, giảm 0,1 µg/kg/phút mỗi 60 phút đến liều tối thiểu 0,25 µg/kg/phút. Khi huyết áp ổn định trong 6 giờ thì ngừng Milrinone.- Dùng kháng sinh khi có bội nhiễm.

6.3. Tiêu chuẩn xuất viện

Khi có các tiêu chuẩn sau:

- Hết sốt 24 giờ liên tục.

- Không có biểu hiện từ độ 2a trở lên ít nhất 48 giờ.

- Có điều kiện theo dõi tại nhà và tái khám ngay nếu có diễn biến nặng.

- Nếu có biến chứng: xuất viện khi các biến chứng và lâm sàng đã ổn định.

7. Phòng bệnh

7.1. Nguyên tắc phòng bệnh

- Hiện chưa có vắcxin phòng bệnh đặc hiệu.

- Áp dụng các biện pháp phòng bệnh đối với bệnh lây qua đường tiêu hóa, đặc biệt chú ý tránh tiếp xúc trực tiếp với nguồn lây.

7.2. Phòng bệnh tại các cơ sở y tế

- Cách ly theo nhóm bệnh.

- Nhân viên y tế: mang khẩu trang, rửa, sát khuẩn tay trước và sau khi chăm sóc.

- Khử khuẩn bề mặt, giường bệnh, buồng bệnh bằng Cloramin B 2%.

- Xử lý chất thải theo quy trình phòng bệnh lây qua đường tiêu hóa.

7.3. Phòng bệnh ở cộng đồng

- Vệ sinh cá nhân, rửa tay bằng xà phòng (đặc biệt sau khi thay quần áo, tã, sau khi tiếp xúc với phân, nước bọt).

- Rửa sạch đồ chơi, vật dụng, sàn nhà.

- Lau sàn nhà bằng dung dịch khử khuẩn Cloramin B 2%.

- Cách ly trẻ bệnh tại nhà. Không đến nhà trẻ, trường học trong tuần đầu tiên của bệnh.