BÀI 6: BỆNH VIÊM GAN VIRÚT
1. Căn nguyên
Nhiều loại virút gây viêm gan đã xác định.
- Virút viêm gan A không có vỏ, đường kính 27nm, nhân là ARN, thuộc họ Enterovirus, nhóm Picornavirus. Sau khi nhiễm, kháng thể IgM anti HAV xuất hiện sớm, tồn tại khoảng 8 tuần và kháng thể IgG anti HAV xuất hiện muộn hơn và tồn tại lâu dài.
- Virút viêm gan B thuộc họ Hepadnavirus, hình cầu, đường kính 42 nm, nhân là ADN, có các kháng nguyên HBsAg, HBcAg và HBeAg.
- Virút viêm gan C thuộc họ Flavivirus, đường kính 40-60 nm, nhân là ARN, lưu hành trong máu với tải lượng rất thấp.
- Virút viêm gan D thuộc họ Viroide, đường kính 35nm, phụ thuộc virút viêm gan B, lớp vỏ có kháng nguyên HBsAg, nhân là ARN, chỉ tìm thấy trong nhân tế bào gan, khó phát hiện trong huyết thanh.
- Virút viêm gan E thuộc họ Calciviridae, đường kính 33nm. Hàm lượng của virút trong máu đến nay chưa rõ. Nhân là ARN.
2. Đặc điểm dịch tễ
Nguồn bệnh: các virút viêm gan lây truyền từ người sang người.
- Ở người bệnh virút viêm gan A, E có mặt ở tế bào gan và đào thải ra phân ở cuối kỳ tiền hoàng đảm kéo dài khoảng 4 tuần đối với virút viêm gan A và khoảng 12 ngày đối với virút viêm gan E.
- Người bệnh nhiễm virút viêm gan B, C, D, nếu không được điều trị trở thành nguồn lây nhiễm trong cộng đồng.
Phân bố dịch tễ: các virút viêm gan phân bố trên toàn cầu. Hiện nay bệnh viêm gan do virút đang là vấn đề sức khỏe của loài người.
3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm
3.1. Lâm sàng
Biểu hiện của các virút viêm gan rất khác nhau, trong virút viêm gan A có 80% số người nhiễm có biểu hiện lâm sàng, thì nhiễm virút viêm gan C có 70% số người nhiễm không có biểu hiện lâm sàng. Thời kỳ ủ bênh: thay đổi theo từng loai virút.
Viêm gan A: 14 - 40 ngày.
Viêm gan B và D: 40 - 180 ngày.
Viêm gan C: 15 - 160 ngày.
Viêm gan E: 20 - 70 ngày.
Thời kỳ này không có biểu hiện lâm sàng.
Thời kỳ khởi phát: kéo dài 3 - 9 ngày, có các biểu hiện sau:
- Sốt: thường sốt nhẹ, gặp viêm gan E. viêm gan A và
- Mệt mỏi nhiều, trong khi tình trạng nhiễm trùng không rõ rệt.
- Rối loạn tiêu hóa: như chán ăn, buồn nôn hoặc nôn, táo bón hoặc ỉa chảy. Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị và hạ sườn phải.
- Tiểu ít, nước tiểu sẫm màu.
Ngoài ra còn có một số biểu hiện khác, như viêm gan B có biểu hiện của hội chứng giả cúm, phát ban mày đay, đau các khớp nhỏ. Nếu xét nghiệm men ALT, AST tăng gấp 5-10 lần, có giá trị chẩn đoán sớm.
Thời kỳ toàn phát: có các biểu hiện:
- Tiêu hóa: chán ăn, ăn đầy bụng, sợ các thức ăn có mỡ, phân bạc màu.
Toàn thân:
+ Vàng da, vàng mắt tăng dần, có thể ngứa. Khi vàng da nhiệt độ về bình thường. Nước tiểu ít, sẫm màu.
+ Mệt mỏi, có thể thấy dấu hiệu sao mạch.fo
+ Gan to ít, ấn tức, 10-20% có lách to. Nếu gan và lách to tiên lượng nặng.
- Thời kỳ lui bệnh: các triệu chứng thuyên giảm, tiểu nhiều, nước tiểu trong, bệnh ổn định sau 4-6 tuần. Xét nghiệm trở về bình thường trong viêm gan A và E sau 1-2 tháng, viêm gan B và C sau 3-4 tháng.f
3.2. Các thể lâm sàng
Viêm gan cấp tính có thể suy gan cấp, hoặc tiến triển thành viêm gan mạn tính.
Nhiễm virút viêm gan B ở trẻ sơ sinh có thể chuyển thành mạn tính khoảng 90-95% số trường hợp, ở người lớn là 5%.
Trong nhiễm virút viêm gan C, tỷ lệ chuyển thành mạn tính là 85%.
3.3. Xét nghiệm
- Các xét nghiệm đặc hiệu:
+ Xét nghiệm huyết thanh: xác định kháng nguyên, kháng thể của từng loại virút
+ Xét nghiệm: PCR định tính, định lượng virút.
- Các xét nghiệm hỗ trợ:
+ Các men gan ALT. AST tăng cao.
+ Bilirubin máu tăng cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.
+ Tỷ lệ prothrombin và albumin giảm, tỷ lệ A/G < 1.
+ Gros-Maclagan (+). Điện di protein có gamma globulin tăng.
4. Biến chứng và tiên lượng
- Khoảng 1% số trường hợp nhiễm virút viêm gan A hoặc B cấp có thể tiến triển thành suy gan tối cấp, có nguy cơ tử vong, hay gặp ở người có bệnh gan mãn tính và người lớn tuổi.
- Khoảng 20% số bệnh nhân nhiễm virút viêm gan B, C mạn tính tiến triển thành xơ gan và ung thư gan.
- Viêm gan D: nếu đồng nhiễm có nguy cơ chuyển thành viêm gan thể tối cấp, nếu bội nhiễm có nguy cơ cao chuyển thành xơ gan, tỷ lệ tử vong cao.
- Ở phụ nữ có thai nhiễm virút viêm gan E có thể diễn biến nặng, suy gan cấp và tử vong.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán lâm sàng
Cần dựa vào:
- Yếu tố dịch tễ: dựa vào tiền sử tiếp xúc với người bệnh viêm gan (viêm gan A, E), có các yếu
tố nguy cơ phơi nhiễm (tiêm chích, thủ thuật, truyền máu...).
- Lâm sàng: có triệu chứng chán ăn, mệt mỏi, vàng da, tiểu ít sẫm màu, đau tức vùng gan, nôn, buồn nôn, phân bạc màu...
- Xét nghiệm:
+ Có hội chứng hủy hoại tế bào gan: men ALT, AST tăng cao.
+ Có hội chứng ứ mật: bilirubin tăng cao, chủ yếu là bilirubin trực tiếp.
+ Có hội chứng suy tế bào gan: prothrombin giảm, albumin giảm, A/G < 1.
Hội chứng viêm: Gros-Maclagan (+), gamma globulin tăng.
5.2. Chẩn đoán xác định
Dựa vào các xét nghiêm tìm kháng nguyên, kháng thể hoặc xác định virút bằng kỹ thuật PCR.
- Nhiễm virút viêm gan A cấp: anti-HAV IgM (+).
- Nhiễm virút viêm gan B cấp: HBsAg (+), HBeAg (+), anti HBcAg IgM (+).
- Nhiễm virút viêm gan C: anti-HCV (+), HCV-RN (+).
- Nhiễm virút viêm gan D: anti-HDV (+), HDV-RNA (+).
- Nhiễm virút viêm gan E: anti HEV (+).
Lưu ý: nhiễm virút viêm gan C thường được phát hiện do tình cờ, như khi khám sức khỏe, khám nghĩa vụ quân sự... Vì vậy, chẩn đoán bệnh thường muộn.
5.3. Chẩn đoán phân biệt
- Thời kỳ khởi phát: phân biệt với cúm, thấp khớp cấp.
- Thời kỳ toàn phát:
+ Tắc mật do sỏi mật, dị dạng đường mật, u đầu tụy...
+ Nhiễm trùng: vi khuẩn (Leptospira...), ký sinh trùng (sốt rét...) và các virút khác.
+ Nhiễm độc: rượu, hóa chất, thuốc điều trị....
+ Viêm gan tự miễn.
- Hôn mê gan: cần phân biệt với các nguyên nhân khác gây hôn mê.
6. Điều trị
6.1. Nguyên tắc điều trị
- Chủ yếu điều trị triệu chứng.
- Theo dõi bệnh tiến triển, điều trị bằng thuốc kháng virút khi có chỉ định.
6.2. Điều trị hỗ trợ
Viêm gan virút cấp:
- Nghỉ ngơi tuyệt đối trong thời kỳ có triệu chứng lâm sàng.
- Hạn chế ăn chất béo, kiêng rượu bia, tránh sử dụng các thuốc chuyển hóa qua gan.
- Xem xét nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu cần thiết.
- Có thể sử dụng các thuốc bổ trợ gan.
Viêm gan virút mạn:
- Điều trị thuốc kháng virút theo chỉ định (viêm gan B, viêm gan C).
- Điều trị triệu chứng.
6.3. Điều trị các biến chứng
Suy gan cấp và hôn mê gan: điều trị hồi sức nội khoa tích cực. Cân nhắc sử dụng thuốc kháng virút đường uống.
Xơ gan: khả năng điều trị hạn chế. Hiện nay có giải pháp thay gan.
7. Phòng bệnh
7.1. Phòng bệnh không đặc hiệu
- Tăng cường tuyên truyền, giáo dục về bệnh viêm gan virút.
- Giáo dục vệ sinh: cá nhân, ăn uống và vệ sinh môi trường, phòng viêm gan A và E.
- Phòng các nguy cơ lây nhiễm viêm gan B, D, C.
+ Bảo đảm nguyên tắc an toàn truyền máu.
+ Thực hiện các nguyên tắc phòng, chống nhiễm khuẩn bệnh viện: như vô trùng và tiệt trùng, không dùng chung bơm, kim tiêm, hạn chế thủ thuật...
+ Thực hiện tình dục an toàn.
7.2. Phòng bệnh đặc hiệu
a) Đối với viêm gan A: chỉ định cho người có
nguy cơ, như đi du lịch, đi công tác vào vùng có dịch viêm gan virút A, nhân viên y tế:
- Tiêm vắcxin: là vắcxin bất hoạt, có hiệu quả sau 4 tuần, phòng bệnh trong 10 năm, chỉ định cho trẻ em trên 2 tuổi trở lên và người lớn. Tiêm bắp hai mũi cách nhau 6 tháng:
Trẻ em từ 2 tuổi đến 18 tuổi: tiêm 0,5 ml/lần.
Trên 18 tuổi: tiêm 1 ml/lần.
- Tiêm Immunoglobulin liều 0,02 ml/kg/4-6 tháng/lần, nếu không tiêm vắcxin hoặc trong khi chờ hiệu quả của vắcxin.
b) Vắcxin tiêm phòng viêm gan B và D:
Vắcxin viêm gan B có thể phòng viêm gan B và D. Hiện nay chương trình tiêm chủng thực hiện tiêm phòng virút viêm gan B cho trẻ em ngay sau sinh.
Lịch tiêm 0, 1, 6 tháng.
Liều lượng: dưới 18 tuổi: 0,5 ml/lần. Trên 18 tuổi: 1 ml/lần.
- Gama globulin: ngoài Gamma globulin thông thường, hiện nay có Gamma globulin virút viêm gan B đặc hiệu (HBIG) có tác dụng trung hòa HBsAg đang lưu hành trong máu.
Chỉ định: cho người phơi nhiễm với viêm gan B chưa tiêm vắcxin dự phòng.
+ Tiêm bắp HBIG liều 0,06 ml/kg duy nhất và tiêm đủ 3 mũi vắcxin.
+ Có thể tiêm vắcxin và Gamma globulin cùng thời điểm, nhưng ở khác vị trí tiêm. Không chỉ định cho người anti HBsAg (+) hoặc sau truyền máu. Khả năng bảo vệ ít nhất 10 năm, chưa có khuyến cáo tiêm nhắc lại, trừ các trường hợp mắc bệnh suy giảm miễn dịch và chạy thận nhân tạo.
c) Phòng lây truyền từ mẹ sang con:
Nếu mẹ mang thai có HBV-DNA > 106 copies/ml (200.000 IU/ml): Dùng thuốc kháng virút (Lamivudin hoặc Tenofovir) trong 3 tháng cuối thai kỳ.
Trẻ sơ sinh có mẹ mang HBsAg (+): tiêm bắp ngay sau sinh một liều duy nhất HBIG liều 0,5ml và nếu trẻ > 2.000g tiêm 3 mũi vắcxin theo lịch 0, 1, 6 tháng. Nếu trẻ < 2.000g tiêm vắcxin 4 mũi theo lịch 0, 1, 2, 6 tháng.