BÀI 10: BỆNH UỐN VÁN
1. Căn nguyên
Trực khuẩn Clostridium tetani gram (+), dài 3- 4µm. Trực khuẩn có hai dạng, dạng hoạt động phát triển tại vết thương trong điều kiện kỵ khí và tiết ra các ngoại độc tố. Điều kiện không thuận lợi, trực khuẩn chuyển thành dạng nha bào, có khả năng đề kháng cao với ngoại cảnh và các chất sát trùng.
2. Đặc điểm dịch tễ
Nguồn bệnh: nha bào uốn ván tồn tại trong đất, bụi, phân ở ngoại cảnh.
Phân bố dịch tễ: bênh uốn ván phân bố toàn cầu, mọi lứa tuổi, gặp quanh năm, đặc biệt ở những quốc gia nông nghiệp, vệ sinh kém, hệ thống y tế chưa phát triển, nhưng không gây thành dịch.
Ở Việt Nam, bệnh hay gặp ở vùng nông thôn, miền núi, liên quan với điều kiện vệ sinh, bảo hô lao động kém.
3. Biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm
3.1. Lâm sàng
Thời kỳ ủ bệnh: tính từ khi có vết thương đến khi có cứng hàm, trung bình 6-12 ngày. Chỉ có các triệu chứng của vết thương.
Thời kỳ khởi phát: tính từ khi có biểu hiện cứng hàm đến khi có cơn co giật, trung bình từ 2 đến 3 ngày.
Người bệnh sốt nhẹ hoặc không sốt, mệt mỏi, đau hai bên xương hàm, khó nhai, khó há miệng. Tiếp theo, hai bên cơ nhai căng cứng, khi đè lưỡi hàm càng khít lại. Muộn hơn, người bệnh không há được miệng, hai cung răng hàm trên và hàm dưới khít chặt. Do toàn bộ cơ mặt bắt đầu co cứng, làm khuôn mặt biến dạng, tạo ra bộ mặt “già trước tuổi”.
Thời kỳ toàn phát: có 3 biểu hiện chính:
- Biểu hiện co cứng cơ: gây ra đau đớn cho người bệnh. Cứng hàm rõ. Co cứng cơ vùng mặt tạo ra bộ mặt cười nhăn, khó cúi đầu do cứng cơ gáy. Các cơ ở thân mình co cứng, tạo ra các tư thế nằm khác nhau, như nằm cong lưng tôm (cơ gấp ưu thế), nằm ưỡn người và cổ ngửa ra sau (cơ duỗi ưu thế), co cứng các cơ bụng gây bụng cứng như gỗ... Nếu các cơ vùng ngực co cứng sẽ có “dấu hiệu chẹn ngực” với biểu hiện cơ liên sườn không di động, khạc yếu, ứ đờm dãi và suy hô hấp.
- Biểu hiện cơn co giật: đặc điểm là trên nền co cứng xuất hiện các cơn co giật. Các cơn co giật xuất hiện tự nhiên, hoặc sau kích thích (ánh sáng, tiếng động...). Trong cơn co giật người bệnh vẫn tỉnh táo. Nếu có cơn co thắt thanh quản thì dễ gây ngạt thở.
- Rối loạn cơ năng: gồm các biểu hiện khó nuốt, không nuốt được nước bọt, người bệnh phải cố gắng khạc. Khó thở do họng và các cơ hô hấp bị co cứng. Đau vùng thượng vị do cơ bụng co cứng. Bí đại, tiểu tiện do co cứng các cơ thắt hậu môn, bàng quang.
Người bệnh có thể có sốt liên quan với vết thương, luôn tỉnh táo. Nếu rối loạn thần kinh thực vật sẽ có các biểu hiện rối loạn thân nhiệt, da mặt lúc đỏ, lúc tái, vã mồ hôi đầm đìa, mạch nhanh, tăng tiết đờm dãi.
Thời kỳ lui bệnh: các cơn co giật thưa dần. Tình trạng co cứng cơ giảm dần, nhưng còn kéo dài. Miệng há rộng dần, phản xạ nuốt trở lại. Thời kỳ này từ vài tuần đến hàng tháng, tùy theo mức độ bệnh.
3.2. Các thể lâm sàng khác
- Uốn ván nhẹ: chỉ cứng hàm đơn thuần, không có cơn co giật. Gặp ở người tiêm phòng đã lâu, hoặc tiêm phòng không đầy đủ.
- Uốn ván nội tạng: hay gặp sau vết thương vùng bụng, nạo phá thai. Diễn biến nặng, tử vong cao.
- Uốn ván rốn: do dụng cụ cắt rốn không vô trùng, đẻ rơi. Thời gian ủ bênh là 7-10 ngày, tối thiểu 3 ngày. Trẻ bỏ bú, mắt nhắm nghiền, khóc bé, co giật liên tục, rốn ướt, rụng sớm. Tiên lượng nặng, tử vong cao do suy hô hấp.
- Uốn ván đầu: liên quan với vết thương vùng đầu - mặt - cổ. Có thể kèm theo liệt mặt ngoại biên, hoặc liệt dây vận nhãn (dây VI). Liệt có hồi phục.
- Uốn ván khu trú ở các chi: thời gian ủ bệnh 1-2 tháng. Có đau và co cứng các cơ ở chi có vết thương, không rối loạn cảm giác, không liệt. Tiên lượng tốt.
- Uốn ván trường diễn: thời gian ủ bệnh hàng tháng. Co cứng cơ ở nơi có vết thương, phản xạ gân xương tăng, kéo dài hàng tháng, hiếm gặp.
3.3. Xét nghiệm
- Các xét nghiệm đặc hiệu: chưa áp dụng.
- Các xét nghiệm hỗ trợ: số lượng bạch cầu máu ngoại vi bình thường hoặc tăng nhẹ, trừ khi có bội nhiễm. Chức năng gan, thận thay đổi trong thể nặng.
4. Biến chứng và tiên lượng
4.1. Biến chứng
Biến chứng hô hấp:
Ngừng thở đột ngột do co thắt thanh quản, hoặc cơn co cứng toàn thân. Cần phải mở khí quản cấp.
Viêm phổi: do ứ đọng đờm dãi, co thắt phế quản, do giảm biên độ thở.
Tai biến tim mạch: ngừng tim hoặc trụy tim mạch đột ngột do độc tố của vi khuẩn.
Bội nhiễm: viêm phổi, nhiễm khuẩn vết mở khí quản, nhiễm khuẩn huyết, hoặc nhiễm khuẩn tiết niệu do đặt sonde.
Tai biến huyết thanh kháng độc tố uốn ván (SAT):
- Có thể gặp sốc phản vệ. Cần thử test trước khi tiêm. Nếu dị ứng với thuốc nhưng vẫn phải tiêm cần giải mẫn cảm.
- Bệnh huyết thanh: xuất hiện vào ngày thứ 9 sau tiêm huyết thanh. Người bệnh sốt cao trở lại, phát ban dị ứng, đau khớp, có hiện tượng co cứng cơ.
Các biến chứng khác: rối loạn nước điện giải, suy thận, suy dinh dưỡng, xuất huyết tiêu hóa.
4.2. Tiên lượng
Phụ thuộc vào nhiều yếu tố, tiên lượng rất nặng nếu:
Đường vào nội tạng, sản khoa, uốn ván rốn, vết thương bẩn, ngóc ngách...
- Thời gian ủ bệnh dưới 7 ngày.
- Thời gian khởi phát dưới 48 giờ.
- Cơ địa trẻ sơ sinh, người già > 50 tuổi, có bệnh mạn tính.
- Cơn co giật nhiều, khoảng cách các cơn ngắn
- Có rối loạn thần kinh thực vật: sốt cao, vă mồ hôi, huyết áp dao động, tăng tiết đờm dãi.
- Đáp ứng kém với thuốc an thần.
5. Chẩn đoán
5.1. Chẩn đoán lâm sàng
Dựa vào yếu tố dịch tễ và biểu hiện lâm sàng.
5.2. Chẩn đoán phân biệt
Co cứng hàm đơn thuần: tai biến răng khôn, viêm xương hàm do sâu răng, viêm khớp thái dương hàm... Những bệnh trên có điểm đau ở vùng góc hàm, thở hôi, có hạch góc hàm. Đè lưỡi vẫn há miệng to. Co cứng cơ không lan rộng.
Co giật:
- Ngộ độc strychnin: người bệnh có dùng strychnin, không sốt, có co cứng, đau cơ chủ yếu ở thân và tứ chi, cơ mặt co cứng cuối cùng, không cứng hàm.
- Viêm màng não cấp thể giả uốn ván: có hội chứng nhiễm khuẩn và hội chứng màng não, không cứng hàm, dịch não tủy đục.
- Hạ đường huyết: hay gặp ở trẻ em, xảy ra vào sáng sớm, không sốt, có co cơ, hôn mê. Điều trị hạ đường huyết ổn định ngay
- Bênh tetanie: không sốt, co cứng các đầu chi, có dấu hiệu Trousseau, Chvosteck.
6. Điều trị
6.1. Xử lý đường vào
Mở rộng vết thương, cắt lọc, lấy dị vật, rửa bằng nước oxy già và để thoáng. Uốn ván sau nạo phá thai không cắt tử cung, trừ khi có chỉ định, sót nhau nên nạo lại và dùng kháng sinh.
6.2. Các thuốc điều trị
- Huyết thanh kháng độc tố uốn ván (Serum Anti Tetanique - SAT): trung hòa độc tố uốn ván lưu hành trong máu. Liều lượng: liều thấp 5.000- 10.000 đơn vị, tối đa 20.000 đơn vị, tùy theo vết thương. Tiêm bắp 1 lần duy nhất, thử test trước khi tiêm.
- Vắcxin (giải độc uốn ván - Anatoxin Tetanique): tiêm dưới da 1 ml/lần, tiêm 3 lần, cách 10-15 ngày. Sau 1 năm tiêm nhắc lại 1 ml. dinh d
- Kháng sinh: dùng nhóm beta lactamin. Nếu bội nhiễm chỉ định kháng sinh phù hợp.
- Thuốc an thần chống co giật: nên dùng Diazepam (seduxen, valium). Liều từ 1 đến 8 mg/kg/24h tùy theo mức độ co cứng, co giật và đáp ứng thuốc. Nên chia theo giờ.
Thể nặng không khống chế được cơn giật nên dùng xen kẽ Cocktailytique (kết hợp Aminazin 0,025mg, Pipolphen 0,05mg và Dolacgan 0,1g). Gần đây, Cura và Thiopental được chỉ định điều trị giãn cơ tại cơ sở có điều kiện hồi sức.
- Bồi phụ nước - điện giải: cần theo dõi bilan dịch, điện giải đồ, khí máu để bồi phụ kịp thời.
- Chống xuất huyết tiêu hóa: dùng thuốc giảm tiết acid như Pantolog hoặc Zantac.
- Chỉ định mở khí quản khi: có cơn co cứng kéo dài liên tục, có cơn chẹn ngực, người bệnh khạc yếu, có cơn co thắt thanh quản, ứ đọng đờm dãi nhiều, suy hô hấp. Ngoài ra nên mở khí quản chủ động khi chuyển viện trong tình trạng nặng, người già có ứ đọng đờm dãi dù cơn giật thưa.
6.3. Chăm sóc
- Người bệnh nằm phòng yên tĩnh, tránh kích thích, bảo đảm vô khuẩn.
- Vệ sinh răng miệng hằng ngày.
- Ăn qua sonde dạ dày, khẩu phần ăn đủ chất theo lứa tuổi, bảo đảm người lớn 2.500 calo và 2,5 lít nước/24 giờ.
- Theo dõi phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng.
7. Phòng bệnh
7.1. Ngay sau khi bị vết thương
- Cắt lọc, rửa sạch, rạch rộng, để hở vết thương không băng kín.
- Tiêm ngay S.A.T 1.500 đơn vị, thử test trước khi tiêm.
- Nếu chưa từng tiêm vắcxin, hoặc tiêm đã trên 3 năm chỉ định tiêm đủ 3 mũi. Nếu đã tiêm vắcxin trong vòng 3 năm chỉ định tiêm nhắc lai một mũi vắcxin.
7.2. Đề phòng uốn ván rốn
- Quản lý thai nghén, tránh đẻ rơi.
- Vô trùng tuyệt đối khi đỡ đẻ, cắt rốn.
- Tiêm phòng vắcxin uốn ván cho sản phụ trong 3 tháng thai cuối.
- Tiêm giải độc tố uốn ván cho trẻ sơ sinh.